（注：应写明该人员是否长期居住在本辖区，是否有工作单位，是否参加城镇居民医保或新农合保险，如已参加，报销人： 年 月 日
参保单位意见
盖章：
经办人： 年 月 日
医院所属地社保局盖章
年 月 日
以下由社保局填写
科室意见：
经办人签字： 科室负责人签字： 年 月 日
泸州市参加生育保险的男职工配偶享受生育医疗待遇情况证明
参保人姓名
身份证号码
参保单位名称
配偶姓名
身份证号码
参保人承诺
我的配偶没有工作单位，申请享受生育保险待遇，特此承诺！
承诺人签字： 年 月 日
生育人员长期居住地街道（乡镇）社会事务服务中心（所）证明
社保局电话：3104290
泸州市生育保险非定点医疗机构生育申请表
申报单位：
申请人姓名
身份证号码
性别
单位名称
申请日期
（拟）就医医院情况
医院名称
所属行政区域
省 市 县（区） 乡（镇）
本地非定点医院生育申请理由
异地医院生育申请理由
参保单位意见：
盖章
经办人签字： 年 月 日
该医院是我市、县（区）生育保险定点医院，特此证明！
泸州市生育保险待遇申领表
申报单位（盖章）：填报日期：
申领人姓名
身份证号码
性别
医院名称
入院日期
出院日期
生育（手术）日期
诊断结论
准生证号码
申报金额
票据张数
申领项目
1、医疗费
2、生育医疗补贴费
3、生育津贴
4、其他 （备注：在申领项目后划“√”）
单位经办人签字： 电话：
申领生育保险待遇应提供的资料
1.本人身份证、结婚证（限计划生育手术用）原件、复印件；
2.计划生育证明（即准生证）原件、复印件；
3.婴儿出生医学证明原件、复印件；
4.出院证（诊断证明）、门诊住院费发票、住院明细表、检查报告单原件；
5.若女方无工作单位由男方申领生育保险待遇的另填写《泸州市参加生育保险男职工配偶享受生育保险待遇情况证明》；
6.在非协议医院生育的提供经批准的《泸州市生育保险非定点医疗机构生育申请表》。