进一步描述（补充说明） • 在肤色较深的个体中，
深部组织损伤可能难以 检测。 • 厚壁水疱覆盖的黑色伤 口床进展可能更快。 • 足跟部是常见的部位。 • 这样的伤口恶化很快， 即使给予积极的处理， 病变可迅速发展，致多 层皮下组织暴露。
• Ⅰ期压疮
• 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性 红斑。
压疮的分期与评估
主要内容
压疮的定义 压疮的分期
压疮的评估
• 由于身体局部组织长期受压，血液循环障 碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功 能，而引起的组织破坏和坏死 。
• NPUAP(美国国家压疮专家组）对压疮的新 定义：
指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪 切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的 局限性损伤。
• 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能 与周围组织不同。
Ⅰ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 受损部位与周围相邻组织
比较，有疼痛、硬块、表 面变软、发热或者冰凉。 • 此阶段对于肤色较深的个 体可能难以鉴别。 • 可表明“处于危险状态” 。
• Ⅱ期压疮 • 真皮部分缺失 • 表现为一个浅的开放性溃疡 • 伴有粉红色的伤口床（创面） • 无腐肉 • 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性
• 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压
力在骨突出的周围。
• 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫 造成的组织危害＞高压短时间的压迫。
• 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（ 2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。
• 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现 变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加 对压力的敏感性。
水疱
• Ⅱ期压疮
进一步描述（补充说明）：
• 表现为发亮的或干燥的表浅 溃疡
• 无腐肉或瘀伤（bruising)
• 此阶段不能描述为皮肤撕裂 伤、胶带损伤、会阴皮炎、 浸渍或者表皮剥脱
• 瘀伤表明有可疑的深部组织 损伤
• Ⅲ期压疮 • 全层皮肤组织缺失 • 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉
未外露 • 有腐肉存在 • 但组织缺失的深度不明确 • 可能包含有潜行和隧道
压疮的危险因素—2.剪切力
• 引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面 ，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。
• 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会 产生，比压力更易致压疮。
• 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大 区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此 它比垂直方向的压力更具危害。
压疮的评估
压疮 的
局部 情况
压疮 的
影响 因素
压疮 危险因素 评估量表
压疮的局部评估
1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6. 感染？ 7.疼痛？
压疮伤口的描述
• 一般性描述与记录
伤口的部位、形状、颜色 、范围及深度，如骶尾部 、不规则形、黑黄红混合 型伤口、范围 15cm×15cm×4cm
• Ⅲ期压疮
进一步描述（补充说明）：
• 此阶段压疮的深度因解剖位置 不同而不同
• 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因 无皮下组织，因此第三阶段压 疮可能是表浅溃疡
• 相对而言，脂肪较多的部位此 阶段压疮可能形成非常深的溃 疡
• 骨头或肌腱不可触及或无外露
• Ⅳ期压疮 • 全层组织缺失 • 伴有骨、肌腱或肌肉外露 • 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 • 常常有潜行或隧道
营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等
压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
压疮的危险因素评估—1.压力
• Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成 的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结 构对压力的耐受力。
• 全层组织缺失
• 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附 着（碳色、褐色或黑色）
• 不明确分期(Unstageable)
进一步描述（补充说明）：
• 只有去除足够多的腐肉或焦痂， 暴露出伤口床的底部，才能准确 评估压疮的真正深度、确定分期
• 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附 紧密的、完整但没有发红或者波 动感）可以作为人体自然的（生 物学的）覆盖而不被去除
• .体重的承重面与骨隆突之间的
局部组织长期受压导致
• 局部缺血、缺氧 • 皮肤或皮下组织的坏死
美国国家压疮专家组（NPUAP）压疮分期
• 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury
）
• Ⅰ期（Stage Ⅰ） • Ⅱ期（Stage Ⅱ ） • Ⅲ期（Stage Ⅲ ） • Ⅳ期（Stage Ⅳ ） • 不明确分期 Unstageable
• Ⅳ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 第四阶段的压疮因解剖位பைடு நூலகம்不
同而各异 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因
无皮下组织，此阶段压疮可能 是表浅溃疡 • 可能扩展到肌肉和/或支持结 构（例如筋膜、肌腱或关节囊 ） • 有可能造成骨髓炎 • 可以直接看见或触及骨头/肌 腱
• 不明确分期(Unstageable)
压疮分期
可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury)
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤 完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致 充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有 疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰 冷。
可疑的深部组织损伤
• 与体位关系密切，发生在深部组织中。 • 有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即
可造成深部组织的不可逆损害。
• 如果将受压部位的血管比喻为水管的 话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水 管折弯,所以剪切力更易阻断血流。
压疮的危险因素—3.摩擦力
压疮伤口的描述
钟表式描述及记录
压疮伤口的描述
• 伤口渗出液的描述
性状（血性、浆液性、脓性），颜色（黑色、红 色、黄色、绿色等），气味（腥臭、恶臭、腐臭 ），量（少、中、大量）：24小时伤口渗出液量 小于5ml为少量，5~10ml为中量，大于10ml为大 量。
压疮的影响因素评估
内在因素 外在因素 诱发因素