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Ⅰ期（Stage Ⅰ）淤血红润期
皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色， 压之润期的一般处理
此期为可逆性改变，及时去除致病 原因，可阻止压疮的发展。
1、使用透明薄膜保护。 2、使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压
力。 3、通常约1周左右更换，如有渗液流
出或卷边，应及时更换。
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可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury)
局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、 局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂 覆盖。
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可疑的深部组织损伤的一般处理
1、完全减压。 2、无血疱、黑硬者，选择大于病变面积2-
3cm的水胶体敷料，促进淤血吸收、软化硬 结。 3、有血疱、黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻 底引流；使用泡沫敷料覆盖，促进愈合。 4、密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷 料；恶化者依据Ⅲ-IV期治疗原则处理。
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Ⅱ期（Stage Ⅱ ）炎性浸润期
• 表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临 床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的 充血性水泡或者表浅的溃疡。
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炎性浸润期的一般处理
1、完全减压。 2、如有水疱，剪开疱皮充分引
流。 3、生理盐水清洗伤口或疱皮下
创面，蘸干伤口周围皮肤 4、渗出液较少时，使用水胶体
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4
发病机理
没有负荷 压力作用
剪力作用
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压疮发生的原因
（一）力学因素 （二）营养状况 （三）潮湿 （四）年龄
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力学因素
垂直压力（pressure):
超过30～ 35mmHg,2～4h。
摩擦力(friction)：
作用于皮肤，易损 害皮肤的角质层。
剪切力(shearing force)
两层组织相邻表面间 的滑行,产生相对性的 移位所引起的。
暴露部位使用水凝胶敷料保湿。 4、无感染但有焦痂、渗液少的，外
层覆盖水胶体敷料；无感染但渗 液多的外层覆盖渗液吸收贴；有 感染的外层覆盖银离子敷料。 5、肉芽组织生长良好，包围骨骼、 肌腱后，按照III 期第4步处理伤 口
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不明确分期(Unstageable)
全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、 灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。
针方向记 录，如3～6点间2cm潜行。
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压疮的渗出液评估
• （一）量的评估 • 无渗出：24小时更换的纱布是干燥的。 • 少量渗出：24小时渗出量＜5ml,每日更换纱布＜1
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潜行、窦道的一般处理
1、完全减压。
2、生理盐水清洗伤口。 3、藻酸盐填充条+泡沫
敷料
• 填塞窦道与潜行时，藻 酸盐敷料一定要放在最 里面
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满足伤口各期不同阶段的护理需求
拜
尔
泡坦
沫银
溃敷
疡料
贴
藻
酸
盐
清创胶 银
泡沫敷料 藻酸盐敷料
溃透 疡明 贴贴
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坏死期 清创期 肉芽期
表皮形 成期
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压疮伤口的描述
• 使用测量尺
• 二维：长cm×宽cm
• 三维：长cm×宽cm×深cm
• 伤口的部位、形状、颜色
、范围及深度，
脚
• 如骶尾部、不规则形、黑 黄红混合型伤口、范围 15cm×15cm×4cm
• 拍照
宽 深
长头
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窦道及潜行的描述
• 用钟表式描述及记录 （1）测量方法：同深度
测量方法。 沿伤口四周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时
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压疮的易患部位
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压疮的易患人群
• 神经系统疾病、昏迷、瘫痪者； • 老年人； • 肥胖者； • 体衰弱者、营养不佳； • 水肿病人，增加了对持重部位的压力；
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压疮的分期
美国国家压疮专家组（NPUAP）2007压疮分期
• 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） • Ⅰ期（Stage Ⅰ） （淤血红润期） • Ⅱ期（Stage Ⅱ ）（炎性浸润期） • Ⅲ期（Stage Ⅲ ）（浅度溃疡期） • Ⅳ期（Stage Ⅳ ）（深度溃疡期） • 不明确分期 Unstageable
敷料覆盖伤口；如果渗出液 较多，则使用泡沫敷料覆盖 。
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Ⅲ期（Stage Ⅲ ）浅度溃疡期
全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌 腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有 坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。 可能有潜行和窦道。
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浅度溃疡期的一般处理
1、完全减压 2、生理盐水清洗伤口 3、刮去或剪除腐肉，使
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伤口湿性愈合理论
• 1962年 创面在湿性环境下愈合速度比干性环境 快一倍 （湿性愈合理论和闭合性敷料 ）
• Lock(1979)证实保持创面局部温度接近或者恒定 在正常的37℃时，细胞的有丝分裂速度增加 108%伤。口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭环境
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压疮的评估
• 1.压疮的大小、潜行 • 2.分期 • 3.形状 • 4.部位 • 5.渗出液的量 • 6.感染？ • 7.疼痛？
用水凝胶敷料+泡沫敷 料或银离子敷料
4、经过以上处理，伤口 床变为红色后，使用藻 酸盐敷料填充，外层覆 盖泡沫敷料或银离子敷 料
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Ⅳ期（Stage Ⅳ ）深度溃疡期
全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或 肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂， 通常有潜行和窦道。
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深度溃疡期的一般处理
1、完全减压。 2、生理盐水清洗伤口。 3、外科清创：在骨骼、肌腱、肌肉
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不明确分期的一般处理
1、完全减压。 2、生理盐水清洗伤口。 3、外科清创。 4、难切除的焦痂和腐肉，可
用无菌刀片在表面划痕后， 使用水凝胶敷料+水胶体敷 料溶解。
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潜行、窦道
• 窦道：一端通向体外，一端通向腔体为盲状的管 状通道。
• 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到 的袋状空穴。
压疮的分期与评估
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1
主要内容
压疮的定义 压疮的分期及一般处理 压疮的评估
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2
皮肤的基本结构
皮肤的功能： 1、保护机体； 2、调节体温； 3、吸收、分泌、排泄及感觉等功能。
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3
压疮的定义
是局部组织长期受压，血液循环碍，发生持 续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂、坏死。
2007 NPUAP（美国国家压疮专家组）压疮的新 定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切 力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。