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（二）综合资料，初步诊断 归纳整理：去粗取精，去伪存真，由表及里 分析综合：医学理论和临床经验 初步诊断：进一步诊断的前提，治疗的方向
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（三）验证或修正诊断 病情发展、变化 新的检查结果 治疗效果
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临床实践 反复细致的问诊、体检、诊疗操作
科学思维 将疾病的一般规律用于判定特定个体疾病的 逻辑推理的过程
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根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出 诊断
对于比较复杂的疾病， 列出可能产生这些异常现 象的疾病
排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性 最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗 并提出进一步检查的措施
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（一）建立诊断时应注意的原则 1.一元论：最好能用一个诊断来解释全部临床现象， 可
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”If it were not for the great variability among individuals medicine might as well be a science and not an art”
Sir William Osler, 1892
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临床症状 临床体征
基本理论、技能
响。 采集病史是医师诊治疾病的第一步。问诊是每一个临
床医师必须掌握的基本功。
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通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意 义的资料，主要包括：
1. 疾病的发生、发展情况 2. 诊治经过 3. 既往健康状况、曾患疾病情况
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Interviewinal data
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是病史中的主体部分 记述患者患病至就诊的全过程，即自入院前疾病发生、
发展、演变和诊治的整个经过。
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起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况
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包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括 各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病。
鉴别诊断
一般肺炎、 “非典”肺炎
白细胞下降、两肺大片阴影 痰中发现冠状病毒
实验室 X线检查
明确诊断
“非典”肺炎
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是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史 资料，并经过综合分析作出临床判断的一种诊法。
是病史采集（history taking）的主要手段。 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影
Present illness Past history
data
Personal history Family history
Review of system
Marital history
Menstrual /childbearing history
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一般项目（general data） 主诉（chief complaints）√ 现病史（history of present illness）√ 既往史（past history） 系统回顾（review of systems） 个人史（personal history） 婚姻史（marrital history） 月经史（menstrual history）和生育史（childbearing
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月经史记录格式
初潮年龄
=
行经期（天） 月经周期（天）
LMP或绝经年龄
生育史记录顺序
足—早—流—存
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直系亲属的健康与疾病情况 特别应询问是否有与患者同样的疾病 有无与遗传有关的疾病
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从礼节性的交谈开始 从主诉开始，有目的、有层次、有顺序的进行询问 避免暗示性提问和逼问 避免重复提问，注意系统性、目的性 避免使用有特定意义的医学术语 及时核实不确切或有疑问的情况
有两种或几种疾病同时存在，但分清主次，先后排 列 2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病， 亦 不能忽略少见病 3.应首先考虑器质性疾病
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（二） 分析判断过程中注意的问题 1.现象与本质：
症状体征检查结果都是疾病的临床现象 不同的疾病可有相同的症状或体征 同一疾病亦可有不同的症状与体征 2.局部与整体 一个症状或体征既可是局部病变 也可能是系统或全身性病变在局部的表现 两者可以互相转变 3.共性与个性 重视疾病的特殊性，也要重视一般性 4.动态的观点 疾病也以它特定的规律发展变化
包括过去的外伤手术史、预防接种史、过敏史。 包括居住或生活地区的主要传染病和地方病
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呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统与代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
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社会经历 职业及工作条件 习惯与嗜好 有无不洁性交史、性病史
哪些原因 临床意义
临床辅助检查结果
初步印象/诊断 鉴别诊断 确定诊断
data
data
diagnosis
collecting processing making
病因 解剖 功能
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例1
咳嗽、发热
问诊：症状
初步诊断 感冒、气管炎、一般肺炎、 “非典”肺炎
体温：>38.5 0C 、
体检：体征
扁桃体不大、双肺闻及湿罗音
history） 家族史（family history）
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姓名 性别 年龄 民族 婚姻 籍贯
职业 工作单位 住址 病史陈述者及可靠程度 入院日期 记录日期
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是患者本次就诊最主要的原因 是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征 用一两句话概述，须注明主诉自发生到就诊的时间
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（一）方法 推理 渐进性 诊断标准 经验再现
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（二）方法 疾病的发生与发展是急性或慢性 有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和
功能变化 根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系
统与部位及其发展情况
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（三）常见误诊漏诊的原因 1. 病史资料不完整、不确切 2. 检验结果有误 3. 先入为主，主观臆断 4. 医学知识不足，临床经验缺乏
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诊断是临床医生的最基本的临床活动 进行分析综合，逻辑推理的过程 只有正确的诊断，才有正确的治疗 从现在开始，毕生努力完善的过程
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搜集资料 综合资料，初步诊断 验证或修正诊断
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（一）搜集资料 病史采集： 真实、完整 体格检查：边查边问、边想边查 实验室及特殊检查：合理选择、正确判断