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结核病与肺部健康杂志. $ $ $ % $ )年 $ .月第/卷第2期 ?9 @ A B C DE @ B G H I J K B D B L A B C . % $ ) > " H + / M " + 2 F4
# 345 指南解读 #
要点解读 [Q ? 耐药结核病治疗指南 ) C R : K 更新版 *
\ V 4 J < ! _ K H L U S ; O L R : L R S L f 0 8 H Z ' 9( S 组和 8 组两组药物按照降序的优先顺序
注
) 该重新分组旨在指导传统
:K N 0 9 < 方案的设计* ( '
$ .个月的短程方案通常是标准化的- *
选择-+ 请参阅文内链霉素可替代其他注射剂的条件* 链霉素耐药不属于 7 K N 0 9 < 的诊断标准范畴-, 碳青霉烯类抗生素通常和克拉维酸联 合应用* 应用阿莫西林时$ 克拉维酸仅作为配方-. 在使用氨硫脲前必须对患者进行 4 并确认结果为阴性 O > 检测$
& $ -不少研究证实$ 药物% 利奈唑胺和氯法齐明对 :K N 0 9 < & 1 0 ( - 345 首 甚至是广泛耐药结核病具有良好的治疗效果%
' 一( 抗结核药物分组 . 将传统的 :K N 0 9 < 方案中的抗结核药物分为 S. < 8. . 其中 S. K 四组$ < 8 组为核心二线药物$ K 组为非核心的附 加药物-这种分类更有利于制定有效的 N N 0 9 < 和 :K N 0 9 < ( 治疗方案' 表$
$ & $ . $ - 氨 硫 脲 可 引 起 严 重 的 皮 肤 反 应$ 显相 关 性% 包括
-
乙胺丁醇可能导致眼毒性$ 但若不超过推荐剂量风险较 低-近期的随机对照试验提示$ 应用高剂量异烟肼治疗成年
% & $ * 人 :K 此外$ 结核性脑膜炎 N 0 9 < 并未增加肝毒性风险 $
儿童患者对高剂量的异烟肼亦有极好的耐受性
药物分组 氟喹诺酮类* S+ 药物名称 左氧氟沙星 莫西沙星 加替沙星 二线注射类药物 < + 阿米卡星 卷曲霉素 卡那霉素
+ ' 链霉素(
英文缩写 E P f : P f W P f S L 8 L a L ' ( ; V I "或 U I " 8 ,或 9 C ! E Y ! 8 P Y
其他二线核心药物* 8+
& $ 才考虑使用% -不少证据表明$ 阿莫西林 克拉维酸在体外 0
这可能 ; I B Z B , 0 ? " J , " -综合征和中毒性表皮坏死松解症 ' % & $ $ 导致死亡( 特别是艾滋病毒携带者$ 需要密切监测 二. 传统 N N 0 9 < 和 :K N 0 9 < 个体化方案 所谓传统 N N 0 9 < 和 :K N 0 9 < 个体化方案是指 345 % & . 在. 耐药结核病管理规划指南, 和. 耐药结 % $ $年+ % $ 2年+
! " ! " # $ % & ' ( ) ( + # , , & . % ( / 0 ' 1 / / & . % $ ) & % 2 & % . $ * 作者单位! . % % 2 ' ' 同济大学附属上海市肺科医院结核病临床研 肺( 重点实验室' 顾瑾( * 首都医科大学附属北 究中心 上海市结核病' 京胸科医院 北京市结核病胸部肿瘤研究所' 唐神结( 通信作者! 唐神结$ ! V L G # H I G , $ $ % ) , # G + D " L F * %
二( 药物介绍 ' 包括高剂量左氧氟沙星 ' $ + S 组!氟喹诺酮类$ / % 1 " ( . 莫 西 沙 星 及 加 替 沙 星- 345 指 出$ 这组药物为 ! L F 能显著改善成年人 :K N 0 9 < 核心方案的最重要组成部分$ 因此$ 若非存在绝对禁忌 N N 0 9 < 及 :K N 0 9 < 患者的疗效$
对于吡嗪酰胺的应用$ 笔者的建议是! 在能够获得吡嗪酰胺
( 简称1 药敏试验2 结果' 目前 345 推荐其 药物敏感性试验' ( 药敏试验的方法为液体培养$ 如! 的情 < S 8 9 V 8: O W 9( ) % 况下$ 按药敏试验结果进行选药-在缺乏吡嗪酰胺药敏试验
建议! 初治 :K 结果的情况下$ N 0 9 <或 : K N 0 9 <但无氟喹诺
较之于 345 的 . 耐药结核病管理规划指南 , 和 % $ $年+ % & ' 耐药结核病管理规划指南伙伴手册 , 有了一些修 . % $ 2年+ 订与更新* 主要提出了将利福平耐药结核病' C # P G L # C B , # , I G I R
% & .
二线注射类药物$ 包括阿米卡星. 卷曲霉素. 卡 . + < 组! 链霉素-现有的证据表明$ 二线注射类药物可增加 那霉素. 因此$ 若非存在严重禁忌证$ :K N 0 9 < 患者的治疗成功率$ % & $ 建议纳入治疗方案 -对阿米卡星. 卷曲霉素或卡那霉素的 选择要根据现实效能分析决定$ 在上述'个药物均无法应用 可考虑将链霉素加入 :K 在链霉 的情况下$ N 0 9 < 核心方案 '
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对于 N 推荐在强化期应用包 $ + N 0 9 < 及 :K N 0 9 < 患者$ 含至少/种有效抗结核药物的方案$ 包括吡嗪酰胺及 2 个核 一定 心二线抗结核药物! S 组$个$ < 组$个$ 8 组至少.个'
% & ' 核病管理规划指南伙伴手册 , 提出的强化期 T 个月. 巩固
研究中具有良好的抗结核分枝杆菌作用$ 同时也有较强的早
& $ / 0 $ 1 期杀菌活性% $ 345 及我国的耐药结核病指南均建议全
期$ 总疗程. .个月. %个月的 :K N 0 9 < 化疗方案-345 在 + , 指 南 中 对 该 方 案 进 行 了 更 新 和 修 订$ 主要推荐 . % $ ) % & $ 如下 -
- 对病情较轻的儿童患者$ 素不耐药的情况下 ( 考虑到此类
药物的危害可能超过潜在益处$ 可不应用* 但若对氟喹诺酮 类药物耐药$ 则尽可能保留 < 组药物-此类药物需要严格检 测不良反应$ 最严重的为听力减退和肾毒性$ 风险发生率与
& ) 药物总累积量相关$ 因此有既往用药史的患者尤应注意%
其他二线核心药物$ 包括乙硫异烟胺 ' 或丙硫异 ' + 8 组! . $ 烟胺( 环丝氨酸' 或特立齐酮 ( 利奈唑胺和氯法齐明$ 这是 中强 345 首次提出的一个新概念- 345 在 + . % $ ) 指南 , 调$ 在设计 :K 需要纳入.种或.种以上 8 组 N 0 9 < 方案时$
( 包 括 吡 嗪 酰 胺. 乙 胺 丁 醇 和 高 剂 量 异 烟 肼$ K $组 ! % & $ $ $ $ 认为 在无耐药依据 药物耐受性可以的情况下 通 345
以提高患者的 常在核心药物的基础上可以添加 K $ 组药物$ 治疗成功率-在既往的指南中$ 345 一直强调吡嗪酰胺的 全程应用$ 但在此次更新中$ 吡嗪酰胺并未被纳入核心药物-
% & $ .
-
( 包括贝达喹啉和德拉马尼- 这两种药物是近 . K .组 ! & $ ' 0 $ 2 年研发的新药$ 具体应用参见 345 相关指南%
包括对氨基水杨酸. 亚胺培南西司他丁. 美罗 ( ' K '组 ! 培南. 阿莫西林 克拉维酸. 氨硫脲- 345 强调$ 这组药物 0 仅在 N N 0 9 < 或 :K N 0 9 < 治疗时不能组成 / 种核心药物时
沙星. 莫西沙星和加替沙星- 对于儿童 N N 0 9 < 和 :K N 0 9 < ' 包括在中国( 同样推荐使用$ 但 / 岁或体质量低于 $ %^ F
$ & $ ' -氟喹起心电图 ` 联合有同样 9 间期延长$ 如贝达喹啉. 德拉马尼 ( 需要加强监测* 不良反应的药物时 '
& $ - 纳入顺序依次为! 证$ 必须纳入治疗方案% 高剂量左氧氟
次将利奈唑胺和氯法齐明列入核心药物$ 确立了这两种药物 值得在临床中推广应 在耐药结核病治疗中的地位和价值$ 用-但在使用这些药物中$ 应注意其不良反应-乙硫异烟胺 和丙硫异烟胺的主要不良反应为胃肠紊乱$ 在与对氨基水杨 酸联合应用时可能出现甲状腺功能减退' 停药后可缓解 ( 环 * 利奈唑胺可以引起血小板 丝氨酸可引起神经精神不良反应* 减少症和贫血$ 严重者危及生命$ 还可能引起周围神经病和 视神经病变* 氯法齐明的主要不良反应为皮肤变色. 变暗$ 并 可能延长心电图 ` 9 间期可以添加的药物$ 但不能作为 :K 2 + K 组! N 0 9 < 治疗的 分为'个亚类! 核心药物$
乙硫异烟胺或丙硫异烟胺 环丝氨酸或特立齐酮 利奈唑胺 氯法齐明