安徽省六安市人民医院新技术新项目
申 请 书
项目名称：
申请者：
所在科室：
安徽省六安市人民医院
二○一九年制
一、简表
项目名称
申报类别
A、院内空白B、市内领先C、省内先进C、省内领先科或专业
负责人姓名名名
性别
民族
出生日期
年月
行政职务
专业职务
研究专长
开展时间
年月至年月
申报时间诉了日
年月日
主
要
参
加
者
姓名
性别
年龄
专业职务
学历
学位
工作单位
签名
1、此项目的目的、临床意义、适应症、禁忌症
2、国内外及本省开展的现状
二、项目内容综述
三、项目的安全性论证（包含处置方案）
1、该项目的科学依据
2、项目拟解决的关键技术问题和项目具体实施方案
3、该技术、项目对患者、医务人员及环境的影响
1、项目的先进性、实用性
2、实施该技术的基本条件（人员、设备）
3、我院现有设备及人员配备、技术支撑条件
4、需要医院支持的条件
四、项目的可行性论证
1、经济效益分析（提供业务收入数据）
2、社会效益
3、对专业和学科的影响或论文发表情况
五、该技术与项目的经济效益、社会效益、学科影响力
六、应急预案
1、风险评估（技术和项目实施过程中可能产生的各种意外情况及意外情况对患者的影响）
2、按照各种意外情况，制订该新技术新项目应急预案（可单独报送）
包括：1、严格准入和风险评估2、严格履行知情同意与告知3、建立风险预警机制4、意外状况的处理应急措施
1、科室前期准备工作情况（人员培训、动物试验、临床试验等）
2、项目实施计划、进度（包括首次实施该项目时间安排、每年完成例数的安排、解题时间的安排）
十二、医院意见
院长（签字）：
年月日
七、项目实施计划、进度
八、申请者所在科室的审查与保证
包括对项目的意义，特色和创新之处及申请者的研究水平与学风签署具体意见。
科室负责人（签字）：
九、主管职能部门意见
主管职能部门负责人（签字）：
十、院科学技术委员会评审意见
院科学技术委员会主任委员（签字）：
十一、院医学伦理委员会评审意见
院医学伦理委员会主任委员（签字）：