科室如何做好护理质量管理
对质量百分之一的疏漏， 就是对患者百分之百的失职。
目录
CATALOG
质量管
01 日常管理 02 理工具 03
专项研讨
PART 03
第一 部分日常管理
科室护理质量管理是护士长一个人的事情吗？
如何保障科室护理质量？
改变 充分 多管 不偏 观念 授权 齐下 不倚
• 护士长负责全盘 • 授权科室各护理质控小组
识
腹腔引流
管 黄色标识
质量管理 •日反馈 •周反馈 •月反馈 •年总结
日常管理—督查反馈
专科个性化晨会内容
周重点： W1：上周工作总结，本周工作安排； W2、W4：医护成组查房； W3：晨会培训； W5：规范化交接班
质量督查反馈—周总结
质量督查反馈—月总结
质量督查反馈—季度总结
科室护理质量监测指标看板
对策处置：
1. 2.
对策效果确认
PD CA
镇痛药物方案比较
改善前后麻醉方案比较
改善前后膝关节置换术后患者 中重度疼痛发生频率的比较
下 降 2.94次
发 生 频 率 （ 次 ）
目标达成率 92.7%
改善前后中重度疼痛发生频率经统计学分析，P<0.05，差异具有统计学意义
制图人：郭纯 7月15日
PART 04
第三 部分专项研讨
最大程度 缩
短导尿管 留
No
避免不必要 的导尿
7 药品及无菌物品过期
黄色预警项目
1 特殊患者、手术患者未床头交接班
2
危重患者、意识障碍患者无安全保护措 施
药物过敏、床旁隔离、管道、多途径治 3 疗（2种及以上治疗）未标识
4 高危药物无警示标识或标识错误
5 抢救车/过敏抢救盒内药品未按规定补充
6 高危跌倒/坠床患者床旁无警示标识
7 床头卡与患者情况不相符
4.无“疼痛关爱病房”疼痛评估制度 对策内容：
对策实施：疼爱圈所有圈员 负责人： 许景灿\周阳 实施时间：2015.4月 实施地 点：骨科6w
5.成立以科主任、护士长为首的科室疼痛质控小组制定“疼痛关爱病房 ”
工作管理制度；
6.对病房护士的疼痛管理职责进行明确分工，把握疼痛管理的每一个 细节；
7.设立专门的疼痛联络员并明确职责，做到专人专管，专人专攻，以 点带
对策处置：
PD CA
对策效果确认：
质量管理工具的应用—品管圈
对
对策名称
策
真因
三
改善前：
1.医护人员疼痛知识态度与知识调查 显示相关知识明显缺乏 对策内容：
1、制定相关培训计划
进行试验，制定流程
医护人员知识缺乏
对策实施：骨科六病室医护人员 负 责人： 余婕 实 实 施时间：2015.4-6
月 施地点：骨科 6w
对策内容：
对策实施：并医生全及麻面醉师的了解
负责人： 钟达、余婕
患实施时者间：疼20痛15.5状-6月态和镇痛
方案
以”骨科术后疼痛处理专家建议“为指南 1.与医生共同商量后调整
镇痛方案：
2.加强医护沟通，让医生全面掌握患者疼痛现状 3.麻醉师与医生根据患者情况选择合适的麻醉方式，以助于减轻 术 后疼痛
面，ห้องสมุดไป่ตู้而推动疼痛管理进程；
8.规范疼痛评估制度，转被动评估为主动评估 对策处置：
C
对策效果确认：
质量管理工具的应用—品管圈
对
对策名称
建立疼痛健康教育路径，健康教育标准化，加强宣教效果
策
二
真因
宣教不到位
改善前：
1.只有口头宣教，无宣教资料，且宣教内容不一致，缺乏具体内容作 为 指导。 2.宣教方式较为单调，患者不易接受。 3.护士本身疼痛相关知识缺乏：疼痛重视不够 4.护士原因：责任心不强、沟通能力不足、人力不足
对策实施：6w全体护士 负责人： 李小燕 时间：2015年5月 实施地点：骨科六病室
对策内容： 1.建立疼痛健康教育路径，内容标准化； 1.制作疼痛宣教手册、壁报等，图文并茂，通俗易懂，规范疼 痛宣教内 容； 2.制定新型宣教模式：信息化宣教模式，如周三下午固定播放 疼痛宣教 碟；
3.成立无痛模式管理小组，规范疼痛管理；
红色警示
检查发现1次即予以双倍扣分 再出现同类问题予以4倍扣分 以此类推
黄色警示
同类问题全年累计大于3次 予以双倍扣分
日常管理—知晓护理质量监控指标目标值
日常管理—熟悉护理质量监控指标说明书
科室专科督查表
6w科室督查表
护理部查检表
日常管理—持续改进标准化
胃管 绿 色标 识
PICC 红色标
2、安排专家和老师授课
3、加强监督与考核
对策处置：
CA
对策效果确认
质量管理工具的应用—品管圈
对
对策名称
按照“骨科常见疼痛的处理专家建议“，建立医护一体化多模式、个性化镇 痛方
策
四
真因
案
镇痛方案不合理
医生可迅速、准确
改善前： 1.术后镇痛药物相对单一，主要以非甾体抗炎药为主 2.长期镇痛药多为Bid，实际晚上中重度疼痛发生占41.57% 3.手术麻醉方式以全麻为主
红色预警项目
1 无执照护士单独值班 抢救仪器（氧气装置、负压吸引器、呼吸
2 囊、呼吸机、除颤仪等）未处于备用状态
3 麻醉药柜未上锁或麻醉药去向不明
4 接到危急值未及时登记及通知医生 进行治疗性操作时（如：输液、注射、发
5 放口服药等）查对制度落实不到位（如： 不带医嘱执行单、未反问式查对等）
6 输血（输血前及床旁输血）时无双人核对
0.5
0
PART 03
第二 部分质量工具的应用
质量管理工具的应用—品管圈 疼爱圈
质量管理工具的应用—品管圈
对
对策名称
建立”疼痛关爱病房各项管理制度与流程，明确工作人员职责
策
真因
一
疼痛管理制度流程不完善
改善前： 1.无“疼痛关爱病房”工作管理制度 2.无“疼痛关爱病房”病房护士职责 3.未设立疼痛联络员，无疼痛联络员职责
基础护理质量
病室管理、财产管理 护 理质量、护理安全 护理 文书、护士素质 基础护 理、健康教育 消毒隔离、 晚夜班护理 护理教学、 护士培训
护理不良事件
专科护理质量
静脉治疗 伤口造口 快速康复 疼痛管理 职业安全 静脉血栓
全员参与科室护理质量管理
日常管理—明确组织架构与职责
日常管理—重点把控红黄警示项目
质量督查反馈—年度总结
护理不良事件总数
25
20
20
20
15
10
5
0 2018年
2017年
护理不良事件人员、年资、职称分布情况
护理不良事件数
12 10
1 0
8 6
4
2
0 ＜5年
7 3
＞5年，＜10年
＞10年
20
17
15
10
5
0
护师
3
主管护师
3.5
33 3
不良事件数
2.5
222 2
1.5
11111111 1