全国妇幼保健机构监测调查表调查单位名称________________________ 调查时间________________________ 单位盖章________________________卫生部妇幼保健与社区卫生司中国疾病预防控制中心妇幼保健中心二○一○年八月目录首页填报单位及填报负责人信息调查表表1 妇幼保健机构基本情况调查表表2 妇幼保健机构人力资源情况调查表表3 妇幼保健机构设备情况调查表表4 妇幼保健机构运营情况调查表表5 妇幼保健机构服务提供情况调查表表6 妇幼保健机构群体保健管理工作开展情况调查表表7 妇幼保健机构科研管理情况调查表首页填报单位及填报负责人信息调查表调查年度_________一. 组织机构代码 -二. 机构名称____________________三机构所在省/市（地）/县（区）_______________四. 本机构详细通讯地址____________________五. 邮编__________六. 行政办公室电话_____—_______七. 填报负责人姓名__________八. 填报负责人联系电话_____—_______九. 填报日期__________十. 网络填报人姓名__________十一. 网络填报人联系电话_____—_______十二. 网络填报人E-mail__________十三. 是否同意以下数据共享？1. 机构经费收入及支出数据共享0 否 1 是2. 调查表中其他数据共享0 否 1 是表1 妇幼保健机构基本情况调查表1．基本情况1.1是否独立法人 0否 1是1.2 机构隶属关系1 同级卫生行政部门（独立法人机构）2 同级CDC3 同级计生部门4 综合性医院5 高校6其它（具体请说明）1.3 是否有2个及以上的机构名称(同级编制委员会批复的，除妇幼保健机构以外的其它医疗机构名称) 0否 1是1.4 除妇幼保健机构以外其它名称为名称1_______________ 名称2________________ 名称3________________1.5拨款方式1 全员全额拨款2 全／差额拨款3 全员差额拨款4 其它（请注明________________ ）1.6 机构级别 1 省级 2 市（地）级 3县级 4 市辖区级1.7 机构等级评审级别_____级1 三级2 二级3 一级4 未评1.8 机构等级评审级别_____等1 甲等2 乙等3 丙等4 未评1.9 机构成立年份__________1.10编制床位数______张2．业务用房面积（平方米）（保留1位小数点）2.1 购建业务用房面积________平方米2.2 其中，业务用房中危房面积________平方米2.3租用业务用房面积________平方米2.4借用业务用房面积________平方米3．医用设备（台）（不包括办公设备）3.1万元以上医用设备台数_______台3.1.1 其中：1~万元设备台数_______台3.1.2 10~万元设备台数______台3.1.3 50~万元设备台数______台3.1.4 100~万元设备台数______台4．资产与负债(万元) （保留2位小数点）4.1 总资产_______万元4.1.1 其中：固定资产_______万元4.1.1.1 其中：固定资产中专业设备资产额_______万元4.2 负债合计_______万元，其中：长期负债_______万元表2 妇幼保健机构人力资源情况调查表1．国家给机构核定的人员编制数____________人其中，由财政拨款的人员编制数____________人2．现有各类人员情况2.1 在岗职工总数____________人其中：在编人数_________人2.1.1 卫生技术人员_________人2.1.1.1其中：执业医师_________人执业助理医师__________人注册护士_________人，其中，助产士_________人药剂师（士）_________人检验及影像师（士）_________人其它卫生技术人员______人2.1.1.2 卫生技术人员中，取得《母婴保健技术考核合格证书》_________人2.1.2 其它技术人员______人2.1.2.1 其中：计算机专业技术人员______人2.1.3 行政管理人员__________人2.1.4工勤人员__________人2.2 离退休人员________人3的专业为准，而不是以实际目前所从事的专业技术领域。
45．保健、临床科室工作人员情况（按卫生部《妇幼保健机构管理办法》划分保健与临床科室）5.1 保健科室人员数______5.1.1 其中：专/兼职群体保健人员数______5.2 临床科室人员数______5.2.1 其中：兼职从事保健工作人员数______6．专业技术人员继续医学教育情况6.1 继续医学教育费用总额________元6.2 临床科室人员外出学习进修人次数_________人次6.3 保健科室人员外出学习进修人次数_________人次6.4 应该参加继续医学教育人数________，其中修满学分实际达标人数________表3 妇幼保健机构常见设备调查表设备名称数量设备名称数量保健设备功能和检验设备智力测查工具（套）酶标仪感觉统合训练器材恒温培养箱语音训练仪羊水培养箱电脑验光仪血球分析仪（全自动、半自动）普通光学验光设备尿分析仪视力筛查仪（小儿屈光筛查仪）原子吸收光谱仪弱视治疗仪电解质分析仪视觉刺激仪经皮测胆仪同视机胆红素测定仪裂隙灯生化分析仪（全自动、半自动）脑干电位测听仪其中：全自动生化分析仪中耳分析仪全自动化学发光免疫分析仪耳声发射仪时间分辨荧光免疫分析仪牙科综合治疗仪染色体分析系统脑电图机涂片检测设备脑循环治疗仪活检检测设备脑电生物反馈治疗仪液基细胞检测设备乳腺红外线透照仪荧光PCR定量检测仪骨密度仪B超临床设备其中：便携式B超妇科治疗仪多维彩色立体超声仪乳管内窥镜X光机乳腺治疗仪牙科X光机新生儿暖箱钼钯X光机新生儿复苏囊宣教及办公设备新生儿喉镜电视机新生儿氧罩VCD/DVD新生儿抢救台照相机蓝光箱摄像机呼吸机多媒体投影仪麻醉机电脑（台式计算机、笔记本电脑）婴儿呼吸机机动车辆多普勒胎心诊断仪其中：救护车胎儿监护仪信息系统设备新生儿心电监护仪服务器阴道镜网络设备宫腔镜网络安全设备（硬件防火墙、VPN）腹腔镜数据存储设备（磁盘阵列、磁带机）羊膜镜计算机房用UPS电源计算机操作系统（服务器版）计算机病毒监控系统（网络版）数据库系统医院信息系统妇幼保健管理信息系统表4 妇幼保健机构运营情况调查表1．门、急诊及院外医疗服务情况2. 住院医疗服务情况有无住院服务：0 无 1 有（如选无，则跳至机构经费收支情况）本机构内：产妇人数_______活产数_________ 剖宫活产数_________注：计划生育，妇科肿瘤，妇科中医、生殖健康计入妇科；MICU计入产科；PICU 计入儿科；儿科的NICU计入新生儿科。
3. 机构经费收入情况（保留2位小数点）4. 机构经费支出情况（保留2位小数点）表5 妇幼保健机构服务提供情况调查表1．目前部分服务项目开展情况2. 除以上服务外，本年度机构针对个体、新开展的院内妇幼保健服务项目表6 妇幼保健机构辖区群体保健管理工作开展情况调查表1. 妇幼保健机构辖区相关情况（保留2位小数点）1.1 人均GDP________元1.2 城镇居民可支配收入________元（省市区级机构填写）1.3 农村居民人均纯收入________元（县级机构填写）1.4 财政收入总额________万元1.5 财政支出总额________万元1.5.1 其中：卫生事业费________万元1.5.1.1 其中：妇幼卫生事业费________万元1.6 本年度辖区总人口数________万人1.7 20～64岁妇女人数________人1.8 辖区内7岁以下儿童数________人1.9 辖区内5岁以下儿童数________人1.10 辖区内3岁以下儿童数________人1.11 辖区内活产数________人2. 妇女群体保健管理工作2.1 孕产期保健管理2.1.1 孕产期保健管理规范（制度、办法） 0无 1有2.1.2产妇产前检查人数_____人2.1.3 产妇系统管理人数_____人2.1.4 住院分娩人数____人2.1.5 髙危产妇人数____人，其中，管理____人，住院分娩___ 人2.1.6 孕产妇急救网络 0无 1有2.1.7 国家重大公共卫生服务项目中，农村孕产妇住院分娩补助项目共补助_____人。
（按自然年度统计）2.2 孕产妇死亡监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）2.2.1辖区孕产妇死亡监测级别（县区级机构填写，填写最高级别）1 国家监测点2 省级监测点3 市级监测点 4无监测2.2.2 孕产妇死亡人数_____2.2.3 孕产妇死亡漏报率_____%2.2.4 孕产妇死亡评审总例数_____2.2.4.1 其中：可避免孕产妇死亡例数_____2.2.4.2 不可避免孕产妇死亡例数_____2.2.5 孕产妇死亡评审结果分析报告 0无 1有2.3 产科质量管理2.3.1产科质量控制标准 0无 1有2.3.2辖区助产机构总数______ 个，其中，当年进行产科质量检查机构_____个2.3.3 辖区是否有统一的产科质量报表 0无 1有2.3.4辖区剖宫产活产数______人2.3.5辖区死胎数______，死产数______2.3.6辖区早期新生儿死亡数______人2.4 出生缺陷监测管理（2.4.1-2.4.7县区级机构填写，2.4.8省、市、县区机构填写）2.4.1辖区出生缺陷监测级别（填写最高级别）1 国家级监测点2 省级监测点3 市级监测点 4无监测2.4.2监测方式 1以医院为基础监测 2 以人群为基础监测 3 两者都有2.4.3出生缺陷监测方案 0无 1有2.4.4出生缺陷报告制度（上报上级业务管理部门或行政部门） 0无 1有2.4.5出生缺陷发生率_____（/万）2.4.6以医院为基础的出生缺陷漏报率_____%2.4.7以人群为基础出生缺陷漏报率_____%2.4.8 国家重大公共卫生服务项目中，农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目共服用叶酸_____人。
（按自然年度统计）2.5 妇女常见病筛查管理2.5.1 辖区妇女常见病筛查实查_______人，其中，患病_______人2.5.2 如果是国家重大公共卫生服务项目农村妇女“两癌”项目的项目县（区），请填写：农村妇女宫颈癌检查项目共检查_____人。