内科复习笔记一．常用症状与体征哪种物质直接作用于体温调节中枢引起发热血液中白细胞产生内源性致热原中度发热口腔温度是38～38.9℃ 国人咯血常用因素是肺结核大量咯血一次咯血量>300ml 血中Hb含量<60g/L，虽然重度缺氧，亦难发现发绀血中还原红蛋白>50g/L，皮肤粘膜可浮现发绀语音震颤增强见于接近胸膜肺内大空洞以肺组织含气量由多到少为序，叩诊音排序是：鼓音-过清音-清音-浊音-实音痰鸣音属于粗湿啰音正常人肩胛间区第3、4胸椎水平可听及呼吸音是支气管肺泡呼吸音正常人背部第1、2胸椎附近可听及呼吸音是支气管呼吸音喘鸣音属于干啰音最常能听到胸膜摩擦音部位是前下侧胸壁心绞痛牵涉痛体现为左前臂内侧痛胸骨后痛可见于反流性食管炎吸气性呼吸困难见于甲状腺肿大呼气性呼吸困难见于阻塞性肺气肿混合性呼吸困难见于大量胸腔积液Kussmaul呼吸常用于尿毒症Cheyne-Stokess呼吸常用巴比妥类药中毒Biots呼吸常用于巴比妥类药中毒按发生机制，呼吸遏制见于呼吸中枢性呼吸困难按发生机制双吸气见于呼吸中枢性呼吸困难原发性醛固酮增多症时产生水肿重要始动因素是水与钠潴留右心衰竭时，产生水肿重要始动因素是毛细血管滤过压增高急性肾炎时，产生水肿重要始动因素是毛细血管通透性增高肾病综合征时，产生水肿重要始动因素是血浆胶体渗入压减少丝虫病时，产生水肿重要因素是淋巴液回流受阻正常人平卧时，颈外静脉在锁骨上缘至下颌角间充盈水平在下2/3以内正常人立位或坐位时，颈外静脉在锁骨上缘至下颌角间充盈水平是常不显露30°～45°半卧位颈外静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张颈外静脉怒张伴收缩期搏动见于三尖瓣关闭不全心脏触诊检查震颤，通用对的手法是用手掌尺侧动脉导管关闭常有震颤心脏瓣膜Erb听诊区又称积极脉瓣第二听诊区心尖区听诊最清晰心音是第一心音心底部听诊最清晰心音是第二心音仰卧位和左侧卧位听诊最清晰心音第三心音高抬下肢可增强坐位或立位可削弱或消失心音第三心音普通只在小朋友或青少年可听到心音第三心音额外心音大多余当前S 1 之前、S 2 之后舒张初期奔马律构成是病理S 3 与S 1 、S 2 室性奔马律构成是病理S 3 与S 1 、S 2舒张晚期奔马律构成是S 4 与S 1 、S 2房性奔马律构成是S 4 与S 1 、S 2周边血管征不涉及奇脉 Corrigan脉是指水冲脉Traube征是指枪击音.Quincke征是指毛细血管搏动Doroziez征是指动脉双重杂音De Musset征是指点头运动膝胸或俯卧位可使呕吐减轻，常用于十二指肠淤滞恶心随着症状临床意义眩晕-美尼尔综合征腹痛发生三种基本机制是内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛内脏性腹痛特点A 疼痛部位含混B 疼痛部位接近腹中线C 常伴自主神经兴奋症状D 腹痛不因体位变化加重E 疼痛感觉模糊躯体性腹痛特点A 疼痛定位精确B 疼痛限度激烈而持久C 可有局部腹肌强直D 咳嗽、体位变化可加重疼痛E 不伴自主神经兴奋症状左侧卧位可使腹痛减轻提示胃粘膜脱垂膝胸或俯卧位可使痛减轻提示十二指肠淤滞症仰卧位时腹痛明显前倾位或俯卧位时减轻提示胰体癌上体前屈时腹痛明显直立位时减轻示反流性食管炎腹部反跳痛发生机制是炎症波及腹膜壁层腹泻至少超过2个月时间称为慢性腹泻胃肠粘膜分泌过多液体引起腹泻称为分泌性腹泻呕血最常用因素是消化性溃疡胃肠粘膜因炎症等病变致血浆、粘液渗出所致腹泻称为渗出性腹泻泼尼松治疗可用来鉴别肝外阻塞性黄疸与非梗阻性胆汁淤积性黄疸Meig综合征是指卵巢纤维瘤伴腹水.肝硬化性腹水约占腹水患者70%Budd-Chiari综合征时肝肿大是由肝淤血链霉素过敏可引起全身淋巴结肿大皮下出血面积直径3～5mm称为紫癜皮下出血面积直径>5mm称为淤斑皮下出血面积直径<2mm称为淤点引起出血性疾病较常用因素是血小板因素正常人脾浊音界在左腋中线第9～11肋之间轻度肿大脾脏在仰卧位时触不到，医生可用双手触诊，病人应取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲24小时尿量超过2500ml为多尿 24小时尿量少于400ml为少尿 24小时尿量少于100ml为无尿血尿对的概念是离心尿沉渣每高倍镜视野2个以上红细胞急性肾盂肾炎发热伴寒战流行性出血热发热伴出血.流行性感冒发热伴口角疱疹绿脓杆菌感染黄绿色或翠绿色痰.化脓菌感染黄色脓性痰肺结核干酪性肺炎微黄奶酪样痰肺棘球蚴病水样痰，内含粉皮样物念珠菌感染痰粘稠牵拉成丝肺炎杆菌肺炎砖红色胶冻样粘痰葡萄球菌肺炎粉红色乳样痰出血性疾病咯血颜色鲜红左心衰竭肺水肿粉红色浆液性泡沫样痰Eisenmenger综合征心性混血发绀.缩窄性心包炎淤血性发绀休克缺血性发绀全心衰竭混合性发绀二尖瓣脱心尖区收缩中期喀喇音肥厚型梗阻性心肌病胸骨左缘3～4肋间收缩期喷射性杂音.动脉导管未闭胸骨左缘2肋间Gibson杂音二．慢性支气管炎和阻塞性肺气肿感染是慢性支气管炎发生发展重要因素慢性支气管炎病人植物神经功能失调是副交感神经功能亢进与慢性支气管炎发病关于最常用细菌为甲型链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、奈瑟球菌慢性支气管炎最重要病因是长期吸烟小气道概念是内径<2mm慢性支气管炎临床分型是单纯型和喘息型 .慢性支气管炎初期肺部X线体现是无特殊征象慢性支气管炎急性发作期最常用体现为咳粘脓痰，咳嗽和痰量增多慢性支气管炎伴小气道阻塞时最早浮现肺功变化是流速-容量曲线减少MEFV↓）慢性支气管炎初期最也许发生肺功能变化是小气道功能异常慢性支气管炎临床分期是急性发作期、慢性迁延期、临床缓和期夜间痰量较多符合慢性支气管炎咳痰特点诊断慢性支气管炎重要根据是病史和症状慢性支气管炎诊断原则是咳嗽、咳痰或伴喘息重复发作，每年至少3个月，并持续2年或以上者慢性支气管炎与支气管扩张重要鉴别点是支气管造影术慢性支气管炎急性发作期治疗，最重要办法是控制感染慢性支气管炎急性发作期及慢性迁延期治疗不恰当为应长期持续应用抗生素，以求彻底治愈慢性喘息型支气管炎，急性发作期重要治疗办法是控制感染慢性支气管炎最常用并发症是阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿最常用病因是慢性支气管炎阻塞性肺气肿病理分型是小叶中央型、全小叶型、混合型慢性支气管炎肺气肿酶系统变化α 1 抗胰蛋白酶减少小叶中央型肺气肿病理变化特点是呼吸性细支气管扩张，外周正常全小叶型阻塞性肺气肿病理特点是扩张部位在肺泡管、肺泡囊、肺泡在慢性气道阻塞患者中最常用肺气肿病理类型为小叶中央型在慢性支气管炎导致肺气肿过程中最早浮现是细支气管腔不全阻塞慢性阻塞性肺气肿，发生缺氧重要机制是V/Q比例失调慢性阻塞性肺气肿一方面发生病理生理缺氧慢性支气管炎并发肺气肿重要症状为逐渐加重呼吸困难慢性阻塞性肺气肿其临床分型为红喘型、紫肿型、混合型红喘型阻塞性肺气肿特点是咳嗽轻 .紫肿型阻塞性肺气肿特点是多发生肺心病伴心衰阻塞性肺气肿最早浮现变化是最大通气量减少慢支并发肺气肿X线体现A 初期可无异常B 两肺纹理增粗紊乱D 两肺透亮度增长E 横膈低平RV/TLC>40%，MVV<预测值80%，FEV1<正常60%肺功能测定对阻塞性肺气肿诊断有决定性意义阻塞性肺气肿治疗目是改进呼吸功能慢性阻塞性肺病（COPD）涉及具备气流阻塞特性慢支和（或）肺气肿两肺散在湿啰音、伴哮鸣音及呼气延长喘息型慢性支气管炎固定性湿啰音支气管扩张普遍性哮鸣音，呼气延长支气管哮喘限局性吸气性哮鸣音支气管肺癌三．慢性肺源性心脏病慢性肺心病急性加重期最常用诱因是呼吸道感染慢性肺心病常用因素疾病慢性支气管炎慢性肺心病形成肺动脉高压重要因素是缺O 2 肺小动脉收缩痉挛在肺心病肺动脉高压因素中最重要因素是功能因素肺心病时最常专心脏变化是右心室肥大显性肺动脉高压诊断原则是静息时肺动脉平均压≥2.7kPa（20mmHg）慢性肺心病急性呼吸道感染导致心力衰竭重要因素缺O 2 和CO 2 潴留引起了肺小动脉痉挛慢性肺心病肺心功能代偿期具备体征是A 肺气肿征B 肺动脉瓣区第二心音亢进C 颈静脉充盈D 剑突下心脏收缩期搏动初期慢性肺心病诊断根据是肺动脉高压及右心室增大征象慢性肺心病X线所见A 肺气肿征象B 右下肺动脉横径≥15mmC 肺动脉段高度≥3mmD 肺动脉圆锥明显凸出E 右心室增大征判断慢性肺心病心力衰竭最故意义是静脉压明显升高支持肺心病诊断超声心动图检查成果 A 右室流出道内径≥30mmB 右室前壁增厚C 右心内径≥20m mD 左右心室内径比值<2E 右肺动脉内径及右房增大减少肺心病肺动脉高压首选治疗氧疗慢性肺心病呼吸性酸中毒最有效治疗办法改进呼吸功能慢性肺心病急性加重期核心性治疗是对的应用抗生素.最容易发生洋地黄中毒心脏病是肺心病慢性肺心病急性加重期患者应慎重使用药物是镇定剂肺心病首要死亡因素肺性脑病肺心病急性加重期控制感染时选取抗生素原则A 参照痰细菌培养及药敏实验B 在无培养成果前，依照感染环境及痰涂片革兰染色选用抗生素C 院外感染多选用抗革兰阳性菌药物D 院内感染多选用抗革兰阴性菌药物E 原则上选用窄谱抗生素肺心病应用血管扩张剂指征是顽固性心力衰竭者肺性脑病不能用高浓度吸氧重要因素是解除了颈动脉窦兴奋性慢性肺心病人痰液粘稠，首选治疗办法是雾化吸入性肺心病心力衰竭病人使用利尿剂血钾不高，利尿同步，只要患者有正常排尿即应常规补钾慢性肺心病并发心律失常最多体现为房性期前收缩肺心病并发心律失常最具特性性类型为紊乱性房性心动过速慢性肺心病最常用酸碱失衡类型是呼吸性酸中毒慢性肺心病最常用并发症是肺性脑病四．支气管哮喘引起支气管哮喘发作，释放生物活性物质细胞是肥大细胞外源性支气管哮喘A 常有家族及个人过敏史B 季节性明显C 缓和期肺哮鸣音消失D 多在少年，小朋友时发病E 发作期间血清IgE水平增长内源性支气管哮喘A 少有家族过敏史B 常长年发作C 发作缓和后肺部听诊亦常有哮鸣音D 痰常为脓性E 发作期间血清IgE水寻常正常或偏低支气管哮喘临床特性重要是重复发作，阵发性，呼气性呼吸困难外源性支气管哮喘多属于第Ⅰ型或速发型变态反映所谓内源性哮喘是感染性哮喘支气管哮喘分型对的是外源性，内源性支气管哮喘与过敏性肺炎不同点重要为胸部X线体现典型支气管哮喘发作时最重要临床体现为呼气性呼吸困难，双肺哮鸣音支气管哮喘发作时肺部典型体征是两肺密布哮鸣音支气管哮喘发作禁用吗啡诊断支气管哮喘根据是重复发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音支气管哮喘与喘息型慢性支气管炎鉴别最有价值是长期咳嗽，咳痰，喘息病史支气管哮喘应用喘康速气雾剂（特布她林气雾剂）吸入，可使呼吸困难不久改进中重度支气管哮喘发作首选治疗药物是糖皮质激素色甘酸二钠重要用于防止哮喘发作抗原脱敏治疗支气管哮喘机制是产生IgG制止IgE与抗原结合氨茶碱适当浓度为10～20mg/L治疗支气管哮喘重度发作使用5%碳酸氢钠能增强支气管扩张剂疗效支气管哮喘发作时，酸中毒能减少支气管扩张剂疗效重症支气管哮喘发作伴酸中毒时，疗效最易被减低药物是支气管扩张剂重症支气管哮喘发作时，除吸氧外，应一方面改进通气，支气管解痉，控制感染，纠正水电解质及酸碱平衡失调，应用糖皮质激素对严重支气管哮喘发作病人，重要祛痰办法补液重要作用于β2肾上腺素能受体支气管解痉药是沙丁胺醇哮喘严重发作时，PaCo 2 >50mmHg是通气局限性可靠指标支气管哮喘病人急性发作时，PaCO 2 正常或增高表达病情严重五．支气管扩张症支气管扩张重要发病因素是支气管肺组织感染和支气管阻塞支气管肺组织感染和阻塞所致支气管扩张症最常用因素是婴幼儿麻疹，百日咳，支气管肺炎等感染继发于支气管肺组织炎性病变支气管扩张多见于左肺下叶结核引起支气管扩张啰音多见于肩胛间区对支气管扩张最有确诊价值检查是支气管造影术支气管扩张症治疗重要是保持呼吸道畅通和控制感染支气管扩张症治疗A 体位引流作用有时较抗生素治疗尤为重要B 有时可考虑环甲膜穿刺，注入抗生素及湿化液C 经纤支镜局部灌洗后，注入抗生素也有明显疗效D 大咯血者，病变不超过二叶肺经药物治疗不易控制，可手术治疗E 在引流痰量较多时，应注意将痰液逐渐咳出，以防发生窒息结核性支气管扩张症好发部位位于上叶尖后段或下叶背段肺囊性纤维化血清内可具有抑制支气管柱状上皮细胞纤毛活动物质六．呼吸衰竭呼吸衰竭动脉血气诊断指标是PaO 2 <8.0kPa，PaCO 2 >6.65kPaⅡ型呼吸衰竭最重要发生机制是肺泡通气局限性慢性呼吸衰竭最常用病因是阻塞性肺疾病慢性肺心病呼吸衰竭产生二氧化碳潴留最重要机制是通气局限性对呼吸性酸碱失衡判断，最有价值指标是PaCO 2对代谢性酸碱失衡判断，最有价值指标是SB肺性脑病与高血压脑病鉴别重要根据是发绀肺性脑病狂躁不安解决是重点改进通气功能慢性呼吸衰竭用呼吸兴奋剂时给氧办法是给氧浓度可稍高（40%）慢性肺心病引起呼吸衰竭应用呼吸中枢兴奋剂失代偿性呼酸时，血气分析及血清电解质变化是PaCO 2 升高、pH减少、血钾升高ARDS肺水肿属于渗入性肺水肿可引起呼吸衰竭加重是慢阻肺合并呼吸道感染可引起呼吸性碱中毒是机械通气过度可引起代谢性碱中毒是大量利尿剂可引起呼酸合并代酸是慢性呼吸衰竭合并休克七．肺炎引起肺炎病原体重要是细菌院内感染所致肺炎中，重要病原体是需氧革兰阴性杆菌院外感染所致肺炎中，重要病原体是肺炎球菌军团菌肺炎可呈爆发性流行肺炎球菌肺炎抗生素治疗停药指标是热退3天肺炎球菌重要致病作用在于荚膜对组织侵袭力肺炎球菌肺炎痊愈后，普通肺部完全吸取不留痕迹增进院内感染性肺炎发病增多因素A 抗肿瘤化疗B 辅助呼吸C 大量肾上腺皮质激素应用E 三代头孢菌素大量应用肺炎球菌肺炎诊断最有价值痰培养肺炎球菌阳性葡萄球菌肺炎容易并发脓气胸肺炎支原体肺炎突出症状是什么咳嗽不能引起肺部化脓性病变病原体是肺炎球菌肺炎球菌肺炎浮现呼吸困难重要因素V.Q比例失调引起肺炎球菌肺炎低氧血症因素是V.Q<0.8肺炎球菌肺炎应用足量青霉素治疗效果不满意应想到与否浮现并发症肺炎球菌肺炎浮现机化性肺炎是由于肺泡内纤维蛋白没有完全吸取肺炎球菌肺炎有特殊意义症状咳铁锈色痰治疗肺炎球菌肺炎最惯用抗生素是青霉素肺炎合并感染性休克最常用致病微生物是革兰阴性杆菌克雷白杆菌肺炎及早使用有效抗生素是治愈核心：首选氨基甙类抗生素如庆大霉素，卡那霉素，妥布霉素、丁胺卡那霉素军团菌肺炎治疗首选红霉素，氨基甙类和青霉素、头孢菌素类抗生素无效肺炎支原体肺炎婴儿间质性肺炎时应考虑本病也许性，周边嗜酸粒细胞正常治疗首选红霉素也可用四环素类抗生素常并发败血症肺炎金葡菌肺炎最易引起脓气胸肺炎是金葡菌肺炎X线阴影具备易变性，易形成单个或多发液气囊腔金葡菌肺炎八．肺脓肿原发性肺脓肿多发生于右肺最重要因素是右主支气管与气管夹角较大血源性肺脓肿好发部位最多见于两肺外周部急性肺脓肿致病细菌多属厌氧菌为主血源性肺脓肿最常用病原菌是金黄色葡萄球菌肺脓肿初期最易与细菌性肺炎疾病混淆诊断急性肺脓肿最有价值是咳大量脓臭痰急性肺脓肿治疗原则是积极抗感染，辅以体位引流原发性肺脓肿抗生素治疗应首选青霉素治疗急性肺脓肿停用抗生素指征是X线片示空洞和炎症消失在有效抗生素治疗下，影响肺脓肿疗效重要因素是脓液引流不畅，痰液不易排出慢性肺脓肿最常用并发症是支气管扩张肺脓肿慢性期体现肺内见有蜂窝状，伴大量纤维化影肺炎链球菌肺炎胸片大片致密影呈肺叶或肺段分布肺脓肿胸片大片状阴影内有空洞，液平肺结核有空洞形成，同侧或对侧有小片状条索状阴影肺癌胸片有空洞形成，壁较厚，内壁凹凸不平支气管扩张两肺纹理增强呈卷发样阴影九．肺结核人类结核病重要病原菌是人型和牛型结核菌结核病重要社会传染源是排菌病人发现初期肺结核重要办法是胸X线检查结核杆菌感染人体重要途径是呼吸道判断肺结核患者有无传染性查痰结核菌结核菌素实验原理是Ⅳ型变态反映切断肺结核传染链最有效办法是发现并治愈涂阳病人肺结核患者低热持续不退，多提示病变播散浸润型肺结核为最常用继发性肺结核浸润型肺结核自然演变过程中，空洞形成最常用对疑诊支气管内膜结核病人，首选进行痰结核菌检查肺结核基本病变是渗出、变质、增生考核抗结核治疗效果重要指标是痰菌检查.肺结核大咯血最危险合并症是窒息诊断肺结核最可靠根据是痰中找到结核菌肺结核大咯血急救时需特别注意是保持呼吸道畅通防止肺结核最重要办法是隔离和有效治疗排菌病人肺结核患者大咯血时应采用哪种体位患侧卧位链霉素应用于小朋友和青少年时，应特别注意严密观测其副作用急性粟粒型肺结核治疗方案中可选异烟肼、链霉素、对氨水杨酸肺结核患者咳痰带血，最恰当解决是安静休息，避免紧张情绪核患者大咯血而致血压突然下降，首选治疗是脑垂体后叶素5～10单位+25%葡萄糖40ml，缓慢静脉注射异烟肼:肝功损害利福平:肝功损害吡嗪酰胺:肝功损链霉素:耳鸣耳聋乙胺丁醇:视神经炎抗结核化学药物治疗原则：初期，连用，适量，规律，全程结核菌全杀菌药物：异烟肼（H）利福平（R）链霉素（S）结核菌半杀菌剂吡嗪酰胺（Z）结核菌抑菌药物：乙胺丁醇（E）对氨水杨酸钠（P）卡那霉素（K）广泛应用抗痨药物以来明显减少并发症喉、肠结核慢性肺结核纤维组织增生可引起支气管扩张症结核菌进入血循环可引起脑膜结核肺干酪样坏死破溃入胸腔可引起脓气胸十．弥漫性肺间质纤维化弥漫性肺间质疾病是指发生于肺泡壁及肺泡周边组织疾病弥漫性肺间质疾病病理特点是肺间质纤维化特发性肺纤维化肺部听诊特点是Velcro尼龙带拉开音特发性肺纤维化最重要临床体现是隐袭性进行性呼吸困难特发性肺纤维化肺功能特点是限制性通气功能障碍特发性肺纤维化动脉血气重要变化是PaO 2 减少对特发性肺纤维化诊断，最有价值检查是经纤维支气管镜肺活检治疗特发性肺纤维化首选药物是糖皮质激素十一.胸腔积液感染性胸膜炎最常用病原菌是结核杆菌诊断渗出性胸膜炎胸腔穿刺液检查最有价值胸液渗出液 a细胞数>500×106次方/L b蛋白含量≥30g/L，胸液/血清比值>0.5 c胸液LDH>200U/L，胸液LDH/血液LDH比值>0.6 d 胸液中葡萄糖含量减少结核性胸膜炎最常发生于青少年原发性肺结核结核性渗出性胸膜炎与癌性胸膜炎最重要鉴别点是胸水细胞学和细菌学检查鉴别胸水性质胸水常规检查最重要大量胸腔积液所致呼吸困难最有效治疗办法是及时胸腔穿刺排液对40岁如下血性胸腔积液疑诊癌性胸膜炎病人胸水脱落细胞检查最故意义对胸腔积液患者，若作胸腔穿刺发现脓液并有臭味，应对脓液一方面作厌氧菌培养检查以拟定病因正常人每天通过胸膜腔液体量应为0.5～1.0L胸腔抽液每次不适当超过1.0L以上X线透视下见到肋膈角变钝液体量是0.3～0.5L 胸腔积液症状明显时液体量为0.5L以上十二.心力衰竭慢性充血性心力衰竭诱发因素中，最为常用是感染高血压引起左室压力负荷过重肺动脉高压右室压力负荷过重贫血和甲亢对心脏产生影响使左、右室容量负荷加重鉴定心力衰竭代偿期重要指标是心排血量增长甚至接近正常左心衰竭最早浮现症状是劳力性呼吸困难左心衰竭临床体现重要是由于肺淤血、肺水肿所致左心衰竭时肺部啰音特点是湿啰音常用于两肺底，并随体位变化而变化右心衰竭时较早浮现临床体现是颈静脉充盈和怒张重度二尖瓣狭窄窦性心律急性左心衰竭禁用洋地黄类药物血管扩张剂治疗心力衰竭重要作用机制是减少心脏前、后负荷长时间较大剂量静脉滴注硝普钠可产生副作用重要是氰化物中毒诊断急性肺水肿最具备特性意义根据是严重呼吸困难伴咯粉红色泡沫样痰左心衰竭与支气管哮喘重要鉴别点为坐起时可以缓和呼吸困难老年人伴有心力衰竭治疗洋地黄类药物剂量应减少急性左心衰竭，高度呼吸困难，烦躁不安时及时予以吗啡皮下注射治疗洋地黄中毒所致室性心动过速，宜首选利多卡因治疗洋地黄中毒所致阵发性室性心动过速，最有效是苯妥英钠和钾盐治疗洋地黄中毒治疗办法：A初期治疗和及时停药时治疗核心B浮现迅速性心律失常，可用苯妥英和利多卡因。