病
因
2、消化道临近器官疾病：胸、腹主 动脉瘤破 裂进入消化道等。肝胆疾病(肝、胆系的癌症、炎症、 结石等)；胰腺疾病(炎症并脓肿、癌)—周期性 3、全身性疾病：①血液病；②感染性疾病；③ 结缔组织病；④其他 总之，呕血病因甚多，但诊断时应首先考虑 常见病(PU、EVB、AGML、胃癌)，其次要想到少 见病(胃平滑肌瘤、血管病、胃间质瘤等)
• 梗阻性：
肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻
例：老年男性, 中下腹部绞痛, 逐渐加重伴腹胀、发热, 3天前腹泻两次, 近2日未解大便
• 扭转或破裂：
肠扭转绞榨，卵巢扭转、脾破裂、宫外孕等
例：青年男性，急性上腹痛2小时就诊，面色苍白、大汗、心慌、 Bp：90/60mmHg，HR：120次/分。
• 血管阻塞： 门静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞
酸性 有，呕吐停止后仍持续数天
泡沫、痰
碱性 无（咽下时有）
出血后痰的性状
无痰
痰中带血
二、病 因
1、上消化道疾病：最常见的病因 ①食管疾病(癌、炎症、异物、贲门粘膜撕裂—MWS、 等) ②胃、十二指肠疾病 (最常见为溃疡—Du、Gu，其 次为炎症、粘膜病变及血管异常—如Dieulafoy、癌、 胃间质瘤等) ③ 门脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血、门 脉高压性胃病、肝源性溃疡




患者男，35岁，主因“呕血半天”就诊，伴上腹 痛，呈饥饿痛、夜间痛，无明显头晕、心悸、黑 曚。 既往史：有消化性溃疡病史 体格检查：P85次 /分 BP105/65mmHg,贫血 貌，心肺（-），腹平软，剑突下压痛，无反跳痛， 肝脾未及 LAB 血常规 Hb93g/L

1、诊断及鉴别诊断 2、下一步作何检查 3、治疗原则
进行全面的体格 检查和必要的辅 助检查（包括化验 检查与器械检查）
综合分析
作出正 确的诊断
联系病理 生理改变
* 按起病急缓分为
急性和慢性腹痛
*按性质分为
器质性和功能性腹痛
内科性和外科性急腹症
* 按治疗方案分为 * 按机制分
内脏性、躯体性和牵涉性腹痛
（一）、急性腹痛
1、腹腔内脏器疾病： • 炎症性： 胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。
消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌
49% 11.2% 20% 4.5%
急症胃镜检查：48小时内、诊断率 〉90% 北京友谊医院
三、临床表现
1、呕血与黑便(melena)：呕血前有恶心 症状，其后吐血性胃内容物。颜色依出 血量、滞留时间及部位而定。鲜红色或 混有血块、或暗红色—量多、时间短、 部位上；咖啡渣样、棕褐色—量少、时间 较长，经肠道排出体外时，可表现为黑 便或暗红色便/血便，两者关系
1、慢性炎症性：慢性胃炎、溃疡性结肠炎
2、张力性：胃肠痉挛、动力障碍 3、溃疡性：消化性溃疡
4、脏器慢性扭转、梗阻
5、膨胀性,包膜牵张：实质性脏器肿大如肝脏
6、肿瘤压迫、浸润 7、慢性中毒及代谢障碍等全身性疾病： 慢性铅中毒、慢性肾功能不全 8、功能性：
胃肠神经官能症，肠易激综合征
机制：
内脏性腹痛
问:
1.临床特点?
2.初步诊断?鉴别诊断?
3.应进一步做那些检查?
鉴别诊断:
1、消化性溃疡/溃疡穿孔
2、急性胆囊炎
3、急性胰腺炎
胆囊炎压痛点
腹痛
4、急性阑尾炎
5、不典型心肌梗塞 阑尾压痛点
诊断: 消化性溃
必须熟悉呕血的病因 必须掌握呕血的定义 必须掌握呕血的临床特点 必须掌握咯血与呕血的鉴别
一、概 述
1、定义：呕血(hematemesis)是指 上消化道(屈氏韧带以上)疾病或全身疾 病所致的急性上消化道出血，经口呕出 呕血： 胃内积血大多超过250ml 2、鉴别：须与鼻、口腔、咽部出血 或呼吸道疾病引起的咯血相鉴别 3、呕血与咯血的鉴别：见后表

呕血与咯血鉴别(distinguish)
神志改变
临床表现
4、血液学变化: 出血早期（3-4小时内）： 组织液未渗出前，Hb浓缩，RBC浓缩，不能以Hb、 RBC来判断出血程度。出血早期WBC亦可轻度升高 随血液被稀释，Hb和RBC比积逐渐下降
5、其他:可出现氮质血症、发热等
四、伴随症状
1、上腹痛：中年人，有慢性反复节 律性者，多为PU；中老年人，伴有非规 律性腹痛、消瘦/贫血者，应警惕癌 2、肝脾肿大:多为肝硬化/癌(AFP) 3、黄疸：多为肝胆疾病引起，再伴 发热及皮肤粘膜出血倾向者，见于某些 感染性疾病(败血症、钩端螺旋体病等)
或墨菲征阳性
常有尿频、尿急、小便含蛋白 质 、红细胞等
沟、外生殖器及大腿
内侧
•餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良 所致
•发作呈周期性、节律性者见于胃窦（餐后痛）、 十二指肠溃疡（饥饿痛） •子宫内膜异位者腹痛与月经周期有关
•卵泡破裂者发作在月经间期
4、诱因及缓解因素（provocative—palliative
factor）
• 暴饮暴食：胆囊炎、胰腺炎
恶心、呕吐、高热、昏迷，死亡 中年女性，孕8月，暴食高脂餐后突发上腹痛，死亡
例：老年男性，暴食高脂餐后突发上腹痛，持续性伴阵发性加剧、
• 体位：胰腺疾病、食管炎、十二指肠瘀滞症、 胃粘膜脱垂
体位
如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断 的线索 • 胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。 •十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等 症状缓解。 • 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位 时减轻。 •反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立 位时减轻。
临床表现
2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑粪 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 一次出血量<400 ml,可不引起全身症状 >400～500ml可出现心、血管反应 短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现
临床表现
3、 上消化道出血程度估计
疼痛在下腹部
疼痛多为弥漫性或 部位不定
胃 、胰腺： 病变压痛区 肝、胆 ： 病变压痛区 盲肠、阑尾 ： 病变压痛区
肾脏：病变压痛区 输尿管：病变压痛区
附件：病变压痛区
2、性质（quality） 、程度（ severity）：
• 持续而广泛刀割样剧烈疼痛（饱食）：胃肠穿孔
• 上腹部阵发性绞痛，展转不安：胆绞痛
呕血hematemesis 咯血hemoptysis
鉴别项目
病史
消化性溃疡、肝硬化 急性糜烂出血性胃炎、胃癌
呕出，可为喷射性 棕黑色或暗红色有时鲜红色
肺结核，支气 管扩张 肺癌，风心病二尖瓣狭窄
喉痒、胸闷、咳嗽 咯出 鲜红色
出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 血的颜色 PH反应 柏油样便
血的混合物 食物残渣，胃液
分级 失血量
占循环血量
血压
脉搏
Hb
症状
轻度 <500ml 10-15%
中度 500-1000ml 20%
基本正常
无变化
呕血，多有 头昏
一时性昏厥 口渴、心烦少尿
轻度下降 70-100g/L 100次次/分
重度
>1000ml >30%
收缩压 <70/L 80mmHg以下
>120次/分
心悸、四肢厥冷、 少尿或无尿
躯体性腹痛
牵涉痛
1、内脏性腹痛 是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神 经通路传入脊髓
特点
* 起病缓，定位不明确，范围广
* 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛
* 多伴恶心、呕吐、冷汗等自主神经兴奋症状
* 无腹膜刺激征
2、躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传 至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤 * 起病急，程度重，持续剧烈腹痛
胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，
胆囊炎、胆石症、肝脓肿等 急性阑尾炎 小肠疾病 结肠疾病
疼痛多在中上腹部
疼痛多在右上腹 痛在右下腹McBurney点 疼痛多在脐部或脐周 疼痛多在左下腹部
膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂
急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发 性）、机械性肠梗阻、急性出血性 坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、 腹型过敏性紫癜等
(Abdominal
pain)
姜红梅
湖北医药学院第二临床学院
必须掌握腹痛的临床表现及伴随症状 必须熟悉腹痛的原因

是临床极其常见的症状，也是促使病人就
诊的主要原因，其病因繁杂，易漏、误诊 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔 外疾病及全身性疾病也可引起
认真了解病史 病因 复杂 引起 腹痛 机制 各异
多种机制混合
例：阑尾炎
持续而强烈的炎症刺激影响相应脊 髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛
疼痛转移至右 下腹麦氏点 （Mc Burney point）
当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则 出现躯体性疼痛
程度剧烈， 伴以压痛、 肌紧张及 反跳痛
临床表现
RQSTP---对病因诊断有利 1、部位（region）：一般腹痛的部位是脏器 病变所在；广泛腹痛多见于腹膜炎（结核性、恶 性肿瘤转移）；不定部位多见于内科性腹痛
诊断：十二指肠球部溃疡并出血
伴随症状
4、皮肤粘膜出血:常与血液病有关 5、头晕、黑矇、口渴、冷汗:提示 血容量不足，早期伴随体位变化而发生 6、腹鸣、黑便或便血:提示活动性 出血 7、其他:有服药 (NSAID)史、应急 情况—AGML；剧烈呕吐后—MWS
五、问诊要点
1、 确定是否呕血(Yes or No) 2、 呕血的诱因(inducement) 3、 呕血的颜色(colour) 4、 呕血的量(quantity) 5、 患者的一般情况 6、 伴随症状和既往史、服药史