主动脉夹层 急性心衰
ACS/急性心梗
心血管性
重度鼻出血
急进型/恶性 高血压
嗜铬细胞瘤危象 交感兴奋剂滥用 降压药停药后反跳
儿茶酚胺 过剩状态
高血压
急症
子痫
急性肾小球肾炎 胶原血管病所致肾危象
肾性
脑血管性
高血压脑病 脑梗死 脑出血
蛛网膜下腔出血
Kaplan NM: Management of hypertensive emergencies. Lancet 344: 1335-1338, 1994
甘露醇、利尿剂 治疗紧急度﹤4h 降压目标：在2-4h内将DBP降至100-110mmHg，或将DBP降
低10-15mmHg 对症：严重抽搐者，用安定 方案：1. 拉贝洛尔：每10分钟缓慢静脉注射20mg，依据
降压需要调整速度。总剂量不超过300mg，也可以0.5-24mg／min速率静脉滴注。 2. 尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加 2.5mg/h，最大剂量15mg/h。
特异性63%-96% CTA/MRA 敏感性特异性98%以上 DSA III型诊断价值高，I及II型分辨力差 3%猝死，死亡率2天内37-5、监测 用药：硝普钠、尼卡地平、β 受体阻滞剂 目标 介入（动脉腔内隔绝术）：降主动脉夹层（III/B型），
急性期血压管理
原发病的治疗
静脉-口 服转换
生命体征和靶器官功能监测
后续管理
避免口服 或舌下含 服快速降
压药
10% <25%
10-15%， 160/100
-110
急诊高血压的病因
急诊高血压的病因相对复杂，最常见的病 因是原发性高血压未及时诊断或未充分 治疗。
其次，肾脏疾病继发(如肾动脉狭窄，急性 肾小球肾炎)、胶原性血管病或肾脏移 植。妊娠相关的子痫/子痫前期也是高 血压急症的重要因素。
脑出血
：占5% 用药 目标：当≥200/110，
维持在发病前略高水 平或180/105 蛛网膜下腔出血：尼 莫地平、尼卡地平 （防痉挛）、beta受 体阻滞剂、ACEI。 目标：首期降25%，血 压正常者SBP130160mmHg
靶器官损害类型 脑
缺血性卒中 高血压脑病 脑实质出血 或蛛网膜下腔出血 心脏 急性心力衰竭 急性冠脉综合征 血管 主动脉夹层 肾脏 急性肾功能不全 急性肾小球肾炎 其他
子痫 视网膜出血或视乳头水肿
微血管病性溶血性贫血
预计发生率(%) 37-45 6-25 8-16 5-23
27-49 14-37 11-12
1-2 ? 22 ?
1.5-2 2 ？ ？
神经系统损害诊断流程
病史或相应症状 体格检查
影像学检查
嗜睡 头痛 意识不清 视物模糊
突然局部运动 或感觉障碍
意识状态 脑膜刺激征 颅神经功能检查 局部病理性体征 运动肌力 感觉功能 视野改变 步态
颅脑CT/MRI
高血压脑病 缺血性卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血
心血管急症的诊断流程
病史或相应症状
体格检查
辅助检查
诊断
呼吸短促 端坐呼吸 胸痛 面部和下肢水肿
仰卧位和坐位双 上肢血压 心肺听诊 颈静脉怒张 下肢水肿
血BNP 心肌酶 心电图 胸片 心脏超声 经食道心脏超 声 (可疑主动脉夹 层考虑)
急性心力衰竭 急性肺水肿
心肌梗死 主动脉夹层
处理流程
高血压急症的处理原则
• 急性尿潴留 • 急慢性疼痛 • 服用拟交感毒性药品(可 卡因，麦角酸二乙酰胺，安 非他命) • 惊恐发作 • 服用限制降压治疗效果 的药物(非甾体类消炎药， 胃粘膜保护剂)
主动脉夹层
主动脉夹层
50-70岁高发，男性高于女性，80%有高血压病史 X片、ECG无特异诊断价值；超声敏感性59%-85%，
病变局部血管直径≥5cm或有血管并发症；不大且无血管 并发症，保守1周无缓解或发生特殊并发症（血压控制不 佳、疼痛顽固、夹层扩展或破裂、出现神经系统损害或证 明有膈下大动脉分支受累），立即介入或手术 手术：升主动脉波及主动脉瓣或心包有渗液，急诊手术。 升主动脉夹层及少数降主动脉夹层有严重并发症。（死亡 率及术后并发症均高）
高血压亚急症:血压明显升高 区别：有无新近发生的急性进行性靶器
官损害
特殊高血压急症
SBP>220/DBP>140mmHg，无脏器损害症状 某些妊娠及肾小球肾炎患儿，血压无显著
升高，但脏器损害大 原有脏器功能损害，血压仅中度升高，但
合并急性心衰、急性肺水肿、脑血管意外、 主动脉夹层等。
高血压急症的疾病类型
及时处理而不应延误
积极降压的同时，及时准确评估病情风险，查找诱因， 确认靶器官损害的程度和部位
把握血压控制节奏和目标。
避免早期强效利尿（容量负荷重，心衰除外）
1高血压脑病 2颅内出血（脑实质出血和蛛网 膜下腔出血） 3缺血性脑卒中 4肺水肿 5急性冠脉综合征 6急性心力衰竭 7主动脉夹层 8子痫
神经损害
Bayliss效应：当平均动脉压介于60160mmHg时，脑血管平滑肌可以随着血压的 变化相应的收缩或舒张，从而维持脑血流 量的稳定，这就是脑血流量的自动调节作 用。
血压骤降，缩小血管床的自身调节空间， 导致组织灌注不足，组织缺血坏死或梗死
高血压脑病
排除性诊断，可逆性神经功能改变 降压时保证脑血流灌注 用药：尼卡地平、拉贝洛尔、非诺地泮；颅内压增高者，
其他少见原因包括醛固酮增多症和肾上腺 危象(如嗜铬细胞瘤、拟交感药物摄入、 脊髓损伤后自主神经功能异常，违禁药 物或食用和单胺氧化酶抑制剂相互作用 的食物等)。
原发性高血压 继发性高血压
其他诱因
• 患者未按时服药
• 主动脉缩窄 • Cushing综合征 • 颅内压ICP升高 • 肾功能异常 • 妊娠 • 甲状旁腺功能亢进症 • 甲状腺功能亢进症 • 嗜铬细胞瘤 • 原发性醛固酮增多症
高血压急诊诊疗
高血压急症
发病率1-2人/百万，我国1.6亿高血压患者， 患病1-2%
发病急，预后差，不及时诊治，死亡率可 达50%
高血压急症
hypertensive emergencies：指原发性 或继发性高血压患者，在某些诱因作用 下，血压突然和显著升高（一般超过 180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、 肾等重要靶器官功能不全的表现。