感知宝源丰禽业有限公司火灾
事故直接原因猜测
猜测一：氨气泄漏引起爆炸，继而引发火 灾； 猜测二：先发生火灾，再引发氨气泄漏及 爆炸。
滴血的场景及数字 宝源丰事故前的辉煌及管理 为什么伤亡如此惨重 事故教训初探 结束语
宝源丰禽业有限公司简介
吉林宝源丰禽业有限公司2009年09月建成 投产。公司注册资本为500万元。资产总额 6227.02万元，其中固定资产5643.2万元。 2010年底实现销售收入2.3亿元。 项目落户在米沙子工业集中区内，占地面 积65000平方米，其中建筑占地面积20000 平方米。 公司共有职工1200余人。
沙子镇一位村民回忆，昨日早6点多，他们被几声 爆炸声惊醒，随后大火雄起，迅速蔓延至用于禽 类屠宰加工的单层钢结构厂房。村民迅速赶到事 故现场，但厂房大部分门被锁住了，村民合力把 门撬开后，只见四、五十人躺在地上，“有生有 死”。 “在统计死亡人数时为什么从40多人一下子增加 到100多？就是因为在门口发现了大量遗体。”安 监总局局长杨栋梁在事故分析会上如是说。
工厂内部场景的资料图片
工艺流程
按常规来说，这种企业一般是加工白羽肉 鸡，一般一条流水线上一小时约加工1万只 鸡，一天运转8小时，可以完成八九万只的 屠宰量。 流水线分屠宰、分割、速冻三个流程，速 冻完毕入库房。 一般屠宰车间约200人，分割车间约500人， 速冻车间约150人，整条线上约需要850人， 是典型的劳动密集型企业。
事故前加工能力
事故前有容量为10000立的冷冻冷藏保鲜库，全 部引进国内先进的技术及设备。 建有两条日可屠宰加工10万只肉食鸡的自动生产 线和占地面积17040平方米的分割加工产品车间， 占地面积450平方米的锅炉房，占地面积835平方 米的制冷机房，占地面积235平方米的变电所和 500平方米的污水处理设施等。 预计二期工程和相应的配套设施完成后全部投产， 年均销售收入可达到10亿元以上。
远望火灾现场
初步统计过火面积达2000余平方米
过火 面积 相当 于4个 足球 场， 厂房 楼顶 被炸 毁。
火灾现场内部图片
火灾现场内部图片
一天9次刷新死伤者数据
当日上午10时左右火势基本得到控制。 之后官方通过微博不断通报现场救援情况和死伤 人数。 10时20分：死亡1人，重伤7人 10时50分：火灾现场已发现死亡人员43人 11时55分：死亡人数上升至55人 12时46分：火灾已造成61人死亡 14时35分：共造成93人遇难，54人受伤 15时20分：共造成112人遇难 16时：共造成113人遇难 16时25分：共造成119人遇难 6月4日 早7时30分：事故已造成120人死亡， 其中1人为送往医院途中死亡
事故教训六：
不吸取未遂事故教训 据说三年前宝源丰就曾发生液氨泄漏事故 （一说小型火灾事故）。 这次液氨再次泄漏引发爆炸，导致如此惨剧。 显然，以前的未遂（小）事故并没有让宝源 丰学会安全，终使自己付出了不能承受的代 价。这表明，没有安全理念、安全意识而使 用危险品，就如同坐在活火山口上，随时都 会有致命危险。
工作流程
员工早上5点40分打卡，然后换拖鞋到更衣室，穿 上工作服、戴口罩帽子，再进入换靴室换长雨靴， 进入消杀室全身消毒后才进入操作平台，6点肉鸡 准时“上线”。 公司的上班时间由当天杀鸡量决定。鸡多的一天， 可能得工作到晚上10点，鸡少则下午1点多就能下 班。 白天作业时，两个车间都开灯，有的车间内部班 组周围没有窗户，有窗户的车间内光线也有限。
据说火灾现场一共有13个液氨罐，里面有 50吨液氨。火灾发生时，有一只液氨罐发 生泄漏，剩余的12个液氨罐中还有47吨液 氨。泄漏的液氨从六点多点开始发生爆炸， 每次间隔约20分钟共发生了三次。 发生氨泄漏的常见原因有管理不善，工人 违章操作，设备、容器陈旧，管道破裂， 阀门损漏，钢瓶或贮槽、贮罐爆炸，运输 不当，贮罐暴晒等。
事故教训五
使用非耐火材料建筑厂房 吉林省规定，建筑采用彩钢板必须加上阻燃材料。 多名幸存者均表示，宝源丰禽业有限公司车间采 用了彩钢板，没有用阻燃材料。 两年前，长春市消防部门就明令禁止建筑采用可 燃苯板作为外保温材料，强制要求使用阻燃苯板。 但该公司厂房全部是使用彩钢板和苯板组成的易 燃材料建成。在发生火灾时火势蔓延迅速。仅用 了3分钟便烧遍了整个车间。
事故教训四：
没有消防演练 事发时，刘艳菲听到班长喊“着火了，快跑！” 车间里的十几个人赶紧往通道里跑，跑到后门时， 却发现门没开。随后，一群人跑到另外一个门口， 但发现这里挤满了人。很多人已经倒在地上，互 相挤压着，堆了好几层。大家转身又往冷库跑， 进去之后，里面浓烟密布，根本没法找到出口。 另一位幸运逃生的员工王秀娟回忆道：“在通道 里，大家都摔倒了，你压我我压你的，乱成一片， 我们全是爬出来的，强（撑着）爬出来的。”
苯板易燃缺陷
可燃苯板用在大型漆黑中互相踩踏
事发时，39岁的该公司女工国燕听到“咔吧” 一声，有人大喊“着火了”，看到前面的车间通 红一片，灯随即灭了，漆黑一片，逃生者互相踩 踏。 已在该公司工作3年多的国燕说：“我立即往 外跑，由于知道起火门被堵死，我就向羽毛粉车 间方向跑，人都往这涌，人挤人、人压人，我摔 倒了，只能摸着拼命往前爬，靴子被踩丢了，也 顾不上了，好不容易，最终从车间东面逃了出 来……” 幸运逃生的王秀娟回忆：“在通道里大家都摔 倒了，你压我我压你的，乱成一片，全是爬出来 的，强（撑着）爬出来的。”
公司荣誉
自2009年9月建成投产以来，先后荣获 “德惠市招商引资先进企业”、吉林省 2010首届“百强农产品加工企业”、长春 市“农业产业化重点龙头企业”;2009年公 司通过了国际质量管理体系GB/T190012000认证和国际食品安全管理体系HACCPEC-01认证;2010年11月通过了国家农业部 无公害产品产地认证;2011年4月被联合信 用管理有限公司吉林分公司评为资信等级 AA级。
3.液氨凶猛：氨气中毒成为致死主因
福阳医院医务科长陈景仁称，受伤致死的原 因有烧伤、氨气中毒等，最主要的原因是氨气中 毒引发呼吸道水肿。 根据医学上的解释，氨气一旦被呼入肺后容易 通过肺泡进入血液，与血红蛋白结合，破坏运氧 功能。短期内吸入大量氨气后可出现流泪、咽痛、 声音嘶哑、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，严重 者可发生肺水肿、成人呼吸窘迫综合征。
事故教训二：
对危险品回避管理——企业没有尽到安全生产的 主体责任 现场有三大十小共13个液氨罐，里面有50吨液氨。 按《化学品重大危险源辨识GB18218-2009》法规， 液氨存储、使用，超过10吨即为重大危险源，需 要强化管理并向政府备案。 但2009年11月16日，这家公司经网上消防设计备 案未被定为抽查对象。同年12月16日，经网上竣 工验收消防备案未被确定为抽查对象，为非消防 安全重点单位。
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生命至上、安全为本
京华时报记者—— 不要安全，企业的道德何在？经济的颜面何存？ 安全的确是需要一定成本的，逐利的本性，使企 业往往会打这个成本的主意，把它节约掉。但有 时候，注重安全也并不需要多少成本，更多的仅 仅是一种对生命的尊重。 多少血的教训表明，安全事故不以运气好为转移， 往往以侥幸为必然发生的起点。安全是行动来的， 不是嘴上说来的。实践中你不去找安全，事故就 会找上门来。
2.厂门反锁成工人逃生最大障碍
事故发生后不到一小时， 职工家属21岁的姜国超就 赶到现场。看到火势渐猛， 想打开车间逃生门，但用 尽全力，锁着的门依然纹 丝不动。 他破窗进入更衣室，那里 与火情最重的二车间仅一 墙之隔，木质更衣箱已烧 毁近半，母亲的手机就在 箱内。
厂门反锁成工人逃生最大障碍
车间锁门为防止员工老上厕所
紧锁的大门，湿滑的地面，笨重的雨鞋、易燃的 墙体，复杂的地形……这些相加，让生产车间变 成了牢笼。 伤者陈洪武说，当时车间有300余人，工人上班后， 大多数门都会上锁，仅留一个侧门。“上厕所必 须要班组长同意，这时才能打开门。”曾在这里 工作过的李姓男子说。 为什么要锁门？企业的官方说法是防止工人在工 作期间随意走动，影响生产秩序。而在福阳医院 外寻找失踪亲属的刘先生则直言：“厂里百分之 七十是女员工，锁门是为了防止女员工老上厕所， 耽误生产。”
感知 宝源丰禽业有限公司
火灾之殇
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近13年来国内火灾遇难人数最多的 事故
3日6时06分，位于吉林省德惠市米沙子镇 的宝源丰禽业有限公司发生火灾，当班人 员被困。 据国家安监局消息，事故当天刷卡上班的 395名工人中，确认死亡120人，生还275人， 其中有70余人受伤。
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1.车间如迷宫
根据工人描述绘制的事故示意图
车间如迷宫
宝源丰的厂房是一个东西向的长方形。东侧为1车 间，西侧是2车间。两个车间上有链条相连，1车 间主要负责挂鸡、去头、去爪、开膛、冲水、掏 油（屠宰）；2车间负责分割鸡腿、鸡架、包装 （分割）。 逃生者们说，两个车间格局类似，平时上班，工 人们从2个车间的南门进厂房，更衣室、换靴室、 消毒室由南向北一字排开。中间有办公室、机修 室、配电室组成的隔断，这些隔断将南部隔成迷 宫一样，向南逃生的基本都没出来。
4.可燃板材 厂房变成燃料库
过火的车间只剩下钢框架结构，车间内堆满 了过火后的废墟。1.7万平方米的失火车间，全部 是使用彩钢板和苯板组成的易燃材料建成。 多位幸存者介绍，火灾突发时，厂房不仅没 起到阻火作用，反成为火灾中的燃料库。 同时，由于发生爆炸，火势蔓延迅速。有工 人告诉记者：“大火仅用了3分钟便烧遍了整个车 间。”
