工程招标代理机构资格申请表企业名称：填表日期：年月日中华人民XX国建设部制填表说明一、本表适用于工程招标代理机构设立、升级和复审。

二、本表用计算机打印，纸X应为A4纸。

三、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。

四、表五、表六和表七中的技术经济人员，按工程、经济、会计系列顺序填写，同系列人员按高、中、初级顺序填写五、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。

六、兼营工程招标代理业务的单位，在表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。

七、本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资格审查时必须携带，其中业绩证明文件包括委托合同，中标通知书和委托单位评价材料。

企业法定代表人声明本人（法定代表人）（XX号）X重声明：本企业此次填报的《工程监理企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。

我知道虚假的声明与材料是严重的XX行为，此次资质申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。

一、工程招标代理机构基本情况机构名称联系经济性质成立时间年月营业执照注册号开户银行及账号银行注册资金万元详细地址××省（自治区、直辖市）××地区（市、州、盟）××县（区、市、旗）××街（路、道、巷、乡、镇）××号（村）邮编×××××××法定代表人×××是否本单位专职人员是学历×××××××××技术经济负责人×××是否本单位专职人员是职称或执业注册资格××从事工程管理年限××年财务负责人×××是否本单位专职人员是学历×××××××××具有中级以上职称或者相应执业注册资格人员××人其中具有造价工程师执业资格人员××人营业X围主营：×××××××××（以营业执照为准）兼营：×××××××××（以营业执照为准）资金及经营情况资产总额：××万元资本金：××流动资金：××所有者权益：××万元法人资本金：××所得税：××负债总额：××个人资本金：××净利润：××资产负债率：××营业盈余：××资本收益率：××近三年内经营情况近三年内代理招标的工程累××万元计中标金额：近三年内代理中标金额3000万元以上工程××个（甲级填写）近三年内代理中标金额1000万元--3000万元的工程××个（乙级填写）近一年内经营情况近一年内代理招标的工程累万元计中标金额：近一年内代理中标金额1000万元以上、个3000万元以下的工程：二、甲级资格机构近三年内（暂定资格为近一年）承担过的主要代理项目序号工程名称委托单位招标代理内容及代理起止日期招标代理工程中标金额（万元）中标通知书编号委托单位联系人和委托人评价意见1 ××××××××××××××年××月××日×××××××××××××××2 ××××××××××××××年××月××日×××××××××××××××3 ××××××××××××××年××月××日×××××××××××××××4 ××××××××××××××年××月××日×××××××××××××××5 ××××××××××××××年××月××日×××××××××××××××6 ××××××××××××××年××月××日×××××××××××××××7 ××××××××××××××年××月××日×××××××××××××××8 ××××××××××××××年××月××日×××××××××××××××9 ××××××××××××××年××月××日×××××××××××××××10 ××××××××××××××年××月××日×××××××××××××××11……………………………………12131415注：1、“工程名称”一栏与中标通知书中工程名称一致；2、“委托单位”与委托合同中委托单位的公章一致；3、“招标代理内容及代理起止日期”与委托合同中载明的内容一致；4、“招标代理中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致；5、“委托单位联系人”和“评价人意见”一栏与业主评价意见中载明的内容一致。

6、附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。

三、招标代理机构法定代表人简况XX ×××性别×出生年月××年××月××日照片职务×××职称×××文化程度×××何时何校何专业毕业××年××月毕业于×××学校××专业工程管理资历××年传真××××区号及××××手机××××工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务×年×月至×年×月××××××××单位工作任××××职务×年×月至×年×月××××××××单位工作任××××职务×年×月至×年×月××××××××单位工作任××××职务×年×月至×年×月××××××××单位工作任××××职务×年×月至×年×月××××××××单位工作任××××职务身份证复印件本人签字：××××××年××月××日四、招标代理机构技术经济负责人简况XX ××××性别××出生年月××年××月××日照片职务××××职称××文化程度××××何时何校何专业毕业××年××月毕业于××学校××专业工程管理资历××年传真××××区号及××××手机××××工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务×年×月至×年×月××××××××单位工作任××××职务×年×月至×年×月××××××××单位工作任××××职务×年×月至×年×月××××××××单位工作任××××职务×年×月至×年×月××××××××单位工作任××××职务×年×月至×年×月××××××××单位工作任××××职务身份证复印件本人签字：×××××××年××月××日五、工程招标代理机构中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格专职人员序号XX 出生年月是否离退休学历XX 专业职称或执业注册XX书号何时毕业于何校1 ××××年×月是或否××××××××××专业×××证书号：××××年毕业于×××2 ××××年×月是或否××××××××××专业×××证书号：××××年毕业于×××3 ××××年×月是或否××××××××××专业×××证书号：××××年毕业于×××4 ××××年×月是或否××××××××××专业×××证书号：××××年毕业于×××5 ××××年×月是或否××××××××××专业×××证书号：××××年毕业于×××6 ××××年×月是或否××××××××××专业×××证书号：××××年毕业于×××7 ××××年×月是或否××××××××××专业×××证书号：××××年毕业于×××8 ××××年×月是或否××××××××××专业×××证书号：××××年毕业于×××9 ××××年×月是或否××××××××××专业×××证书号：××××年毕业于×××10 ××××年×月是或否××××××××××专业×××证书号：××××年毕业于×××11 ××××年×月是或否××××××××××专业×××证书号：××××年毕业于×××12 ……13141516171819202122序号XX 出生年月是否离退休学历XX 专业职称或执业注册XX书号何时毕业于何校23注册：1.按照法定代表人、技术经济负责人、财务负责人、造价工程师和其他专职人员的顺序依次填写,其他专职人员按本表填表说明六的要求填写；2.附件资料中专职人员的证明材料的排放顺序同本表。