渭南市临渭区城镇居民基本医疗保险异地就医人员定点医院选择备案表
社区名称
姓名 性别
年龄
照片
民族
出生年月
异地事宜 个人身份证号
异地详细地址 省 市（县） 区 镇（乡）
邮编 联系电话
申请约定
医
院基
本情况
三级医院 医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址 联系电话
医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址 联系电话
二级医院 医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址 联系电话
医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址
联系电话
一级医院
医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址
联系电话
异地医疗保险经办机构（确认以上医院是否为当
地定点医院）盖章
年 月 日
参保社区盖章
年 月 日
县（市、区）医疗保险经办机
构盖章
年 月 日
说明：
1.本表一式两份，一份本人留存，一份报送医疗保险经办机构。

2.本表一个参保年度变更一次，如本人无变动，不再填写。

3.异地事由是指常住异地或在异地务工。