骨科住院医师手册1目录上篇骨科常用诊疗技术第一章骨科检查骨的发育与骨龄骨关节检查肢体测量肌力测量神经功能检查放射影像学检查电生理检查第二章骨科诊断技术关节穿刺及关节液检查关节镜腰椎穿刺及脑脊液压力测定胸腔及腹腔穿刺术活体组织检查骨筋膜室压力测定第三章骨科常用治疗方法石膏外固定夹板外固定牵引假肢与矫形支具封闭疗法及神经阻滞疗法下篇骨科常见病治疗第四章创伤骨科并发症创伤性休克脂肪栓塞综合症急性呼吸窘迫综合征骨筋膜室综合征挤压综合征第五章上肢损伤锁骨骨折肩胛骨骨折肱骨外科颈骨折肩关节脱位 2肩锁关节脱位胸锁关节脱位肩袖损伤肱二头肌长头毽断裂肱骨干骨折肱骨髁上骨折肱骨外髁骨折肱骨内髁骨折肱骨内上髁骨折肱骨小头骨折肱骨远端全骨骺分离肱骨髁间骨折尺骨鹰嘴骨折桡骨头骨折桡骨头半脱位桡骨颈骨折和桡骨头骨骺分离孟氏骨折肘关节脱位尺桡骨干双骨折尺骨单骨折盖氏骨折桡骨远端骨折腕骨骨折月骨骨折月骨周围脱位经舟骨月骨周围脱位第六章下肢损伤髋关节脱位股骨颈骨折股骨粗隆间骨折股骨干骨折股骨髁上骨折股骨髁间骨折髌骨骨折胫骨髁骨折膝内侧副韧带损伤膝外侧副韧带损伤前十字韧带损伤后十字韧带损伤胫腓骨骨折胫骨骨折腓骨骨折踝关节侧副韧带损伤 3踝部骨折距骨骨折跟骨骨折跗骨骨折跖骨骨折趾骨骨折第七章脊柱脊髓损伤环、枢椎半脱位枢椎椎弓根骨折齿状突骨折环、枢椎旋转脱位单纯脊柱骨折脱位脊柱骨折合并脊髓损伤陈旧性脊柱脊髓损伤第八章骨盆骨折骨盆骨折髋臼骨折股骨头中心脱位第九章周围神经损伤臂丛神经损伤桡神经损伤正中神经损伤尺神经损伤坐骨神经损伤胫神经损伤腓总神经损伤腕管综合症肘管综合症第十章血管损伤与断指再植四肢血管损伤四肢假性动脉瘤断指再植断掌再植第十一章上肢疾患肩袖断裂肱二头肌长头腱炎冻结肩前臂缺血性肌挛缩肱骨外上髁炎肘内、外翻畸形甲沟炎和甲下脓肿脓性指头炎 4掌间隙感染掌腱膜挛缩症第十二章下肢疾患股骨头缺血性坏死臀肌筋膜挛缩症半月板损伤肘状软骨膝内翻与膝外翻膝关节屈曲性挛缩膝关节伸直位功能障碍髌骨软化症膝关节内游离体拇外翻平足症跟痛症第十三章脊柱疾患颈椎病胸椎管狭窄症腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症腰椎滑脱症骶管囊肿脊柱侧弯脊柱后凸第十四章先天性疾患先天性斜颈先天性高肩胛症先天性髋关节脱位先天性胫骨假关节先天性长骨缺损先天性马蹄内翻足手部先天性疾患第十五章骨骺疾患儿童股骨头缺血性坏死胫骨结节骨软骨炎跟骨骨骺炎足舟骨骨软骨炎跖骨头骨软骨炎第十六章腱鞘炎、腱鞘囊肿及滑囊炎手指屈肌腱鞘炎 5桡骨胫突狭窄性腱鞘炎腱鞘囊肿滑囊炎蝈窝囊肿第十七章小儿麻痹后遗症马蹄足马蹄内翻足马蹄外翻足跟行足前足畸形膝关节畸形股四头肌瘫蝈绳肌麻痹髋关节挛缩髋关节松弛骨盆倾斜麻痹性脊柱侧弯三角肌麻痹肘部肌肉麻痹手部瘫痪畸形第十八章骨与关节化脓感染急性血源性骨髓炎慢性骨髓炎化脓性关节炎第十九章骨与关节结核脊柱结核骶髂关节结核上肢关节结核下肢关节结核第二十章非化脓性关节炎类风湿性关节炎强直性脊柱炎骨关节炎创伤性关节炎色素性绒毛结节性滑膜炎第二十一章骨肿瘤与肿瘤样疾患骨瘤骨软骨骨瘤软骨瘤骨巨细胞瘤骨肉瘤 6软骨肉瘤骨纤维肉瘤尤文肉瘤骨髓瘤脊索瘤转移性骨肿瘤骨囊肿动脉瘤样骨囊肿嗜酸性肉芽肿纤维异样增殖症第二十二章软组织肿瘤纤维瘤恶性纤维组织细胞瘤腱鞘巨细胞瘤滑膜肉瘤7 第一章骨科检查一、骨的发育与骨龄一骨的发育胚胎在宫内最初几周经过囊胚期blastula stage和原肠胚期逐渐产生雏形发生头躯干和形成肢芽1imbbud的外隆凸。

在外胚层和内胚层之间有一层弥散疏松的细胞组织称为间充质或间叶间充质逐渐分化为骨软骨筋膜和肌肉等各种结缔组织结构。

间叶细胞密集的部位将是最早形成肌肉与骨骼结构的部位。

每个密集的间叶雏形将直接或间接地转化为骨。

发生和生长是同时进行的可以通过下列几种方式完成?结缔组织细胞分化或调节形成骨骼生成雏形有多种作用的间叶和骨先质细胞?已分化的软骨生成和骨生成成分的有丝分裂即软骨母细胞和骨母细胞增加细胞外结构蛋白的合成如骨样和软骨样组织指?增加细胞内水的摄取伴随着细胞内和细胞外之间水的流动?在软骨膜和骨样期增加细胞外基质形成量?细胞坏死的机制尚未完全明了但是有充分的证据表明某些细胞的确发生死亡而后被其他类型的细胞所替代骨骺与干骺端交界处原发性松质骨的形成就是如此。

二骨龄及其临床意义骨龄骨骺化骨核继发骨化中心的出现与愈合时间与实际年龄的关系一般女性较男性发育早13年由于化骨核出现的时间不同可作为骨发育的标志。

出现早的化骨核骨骺愈合较晚出现晚的骨骺愈合早。

长骨两端和腕、指、趾小骨均须经软骨化过程由于软骨在X线下不显影故临床可根据实际年龄查对化骨核的出现与愈合时间以推断骨的发育是否正常见表1—表1—1骨骺化骨核继发骨化中心出现与愈合时间部位出现时间岁愈合年龄肱骨上端肱骨头 1 6岁时三者连成一骨骺大结节 13 20岁时与骨干愈合小结节 15 下端肱骨小头 13 16岁时三者连成骨骺滑车外半 13 18岁时骨骺与骨干愈合滑车内半 112 外上髁 112 内上髁 15 尺桡骨尺骨上端 110 18岁时上端骨骺与骨干连接 8 下端 15 20岁时下端骨骺与骨干连接桡骨上端 15 下端 12 髋骨由髋、坐及耻骨组成均参与髋关节的髋臼部分构成Y形软骨。

16岁青春期时Y形骺软骨连合髋、坐、耻骨合成一骨。

髂嵴、髂前下棘坐骨结节及耻骨联合各有一继发骨化中心于青春期时出现岁与骨愈合。

股骨远端出生前 21岁骨骺大的先出现小的后出现连合次序相反股骨头 1 20岁先出现的后连合后出现的先连合大粗隆 2 19岁小粗隆 12 18岁胫骨胫骨上端 1 21岁胫骨下端 2 18岁胫骨结节 10 14岁腓骨腓骨上端 3 20岁腓骨下端 2 19岁髌骨于3岁时出现骨化中心青春期骨化完成。

偶见23个化骨核。

掌跖骨及指趾第一掌跖及各指趾骨近端掌跖骨远端各骨化中心4岁出现岁时与骨干连合。

首先骨化的均为末节指趾骨。

腕骨出生时均为软骨线照片不显影各骨显影时间为头状骨1岁钩骨2岁三角骨3岁月骨4岁手舟骨5岁大多角骨6岁小多角骨7岁豌豆骨8岁第三楔状骨1岁第二楔状骨2岁第一楔状骨3岁跗舟骨4岁跟骨、距骨、骰骨均在出生时显影但跟骨后方另有一化骨核岁出现岁连合。

二、骨关节检查法进行脊柱及四肢关节检查时应重视健侧与患侧肢体的对比检查关节各项功能时除健、患两侧对比外还应注意其主动与被动功能活动范围并分别用文字叙述或列表记录清楚避免遗漏一、脊柱检查法凡疑有脊柱骨折、脱位或椎体有严重破坏的病人可在卧位检查。

先了解脊柱局部有无畸形及四肢神经功能情况等。

对其他脊椎疾患应让患者脱去衣服仅穿短裤在站、坐、卧等位置进行详细检查。

9 脊柱的正常姿势在站立位由背面观脊柱呈一正中直线。

由侧面观脊柱呈四个曲线即颈椎前凸胸椎后凸腰椎前凸骶椎后凸。

曲线的轴线由乳突通过肩部、沿腋线达髋关节前方。

一颈椎段检查法患者站或坐位进行检查。

视诊头颈部姿势观察颈椎前凸减少或增大有无斜颈等。

2颈部肿块注意其部位、形状、大小、皮肤情况等。

触诊压痛点沿颈椎棘突按压如有压痛注意有无向肢体或躯干放射。

?棘突的压痛常说明该部脊柱骨关节可能有病变。

在最高位可触及的棘突相当于枢椎甲状软骨平面相当第四颈椎环状软骨平面相当第六颈椎颈椎下部凸起最高的棘突是第七颈椎棘突。

?肩胛内上角有压痛者为颈部伸肌群附丽处的疾患或为臂丛后侧枝反射的区域。

2椎旁肌肉颈椎旁肌肉是否对称有无肌萎缩及肌张力的改变。

3包块新生儿胸锁乳突肌上的包块常为先天性肌性斜颈。

颈部侧方包块可能为颈部淋巴结肿大寒性脓肿、腮裂囊肿、囊状水瘤等疾患。

颈椎段活动范围图1—1 图1—1 颈椎活动范围头直伸下颌内收视线呈水平为中立位0? 1前屈头向前倾约45?。

2后伸头向后仰约45?。

3左右侧弯头向两侧倾斜各约45?。

4左右旋转头向两侧扭转各约45?。

特殊检查头颈倾斜试验Adson氏试验是判断臂丛神经和锁骨下动脉是否受到前斜角肌钳夹的实验方法。

其做法如下让病人坐在凳上做深呼吸并保持在深吸气位然后转头仰颏 10向对侧倾屈而医生则以一手顶着病人下颏另一手摸着桡动脉。

最后让病人用力回旋下颏与医生的手对抗此时如果病人原有的神经症状加重医生所摸的脉博减弱或停止即说明这一实验是阳性。

2颈部轴位挤压试验患者坐位检查者立于身后双手交叉抱着头顶沿颈部纵轴向下施加压力患者感到疼痛并向上肢放射为阳性说明神经根受压是指颈椎病。

前屈旋试验征先令患者头颈部前屈再左右旋转活动若颈椎处出现疼痛即为阳性提示颈椎骨关节病形式表明颈椎小关节多有限性变。

椎间孔分离试验又称引颈试验。

与挤压试验相反检查者肚腹顶住患者枕部双手托于颌下向上牵引若患者原有根性症状减轻则为阳性多提示根性损害。

颈脊神经根张力试验即Eaten征又称Lasequard征。

检查者一手推患者的颞部一手握住患者的腕部牵向相反方向患肢出现麻木或放射痛时为阳性。

但应注意除颈椎病根性压迫外、臂丛损伤、前斜角肌综合征者均可阳性。

二胸腰椎段和腰骶椎段检查法视诊姿势观察身体姿势是否正常。

异常姿势表现如下?脊柱侧弯脊柱在额状面上表现左右弯曲现象。

在凸侧肋骨和胸廓隆起而凹侧肋骨和胸骨下陷。

一般根据凸侧曲线的部位和方向命名如右胸侧弯即在胸椎段凸向右侧。

如侧弯不明显时可在棘突上用颜色作出标记此时畸形即可显见。

侧弯畸形在卧床或牵引下变直或减轻属可恢复者否则为固定者。

?脊柱侧倾脊柱斜向一侧在凸侧骶棘肌紧张。

?驼背胸腰椎后凸曲线增大。

?圆背腰前凸消失整个胸腰段向后隆起曲线弧度增大 ?平腰正常腰前凸消失或甚至后凸。

?6腰前凸消失呈腹部凸出的姿势。

局限性后凸畸形说明椎体压缩后棘突隆起。

肿物、窦道腰背部有无肿块及窦道。

触诊椎旁肌肉是否对称有无萎缩、痉挛或压痛。

压痛按压或叩打棘突有无疼痛。

棘突上压痛可见于棘上韧带损伤棘突骨折等。

棘间压挤见于棘间韧带劳损两侧肩胛冈内端连线通过第三胸椎棘突肩胛下角连线相当于第七胸椎棘突经脐部的水平线通过第三腰椎横突髂嵴连线相当于第四腰椎棘突胸椎棘突旁开两横指处相当肋骨横突关节骶棘肌外缘相当腰椎横突在腰骶关节和髂后上棘之间为腰骶髂三角此三角区压痛说明骶棘肌韧带和腰骶关节病变大粗隆和坐骨结节之间大腿后面正中或腘窝中间为坐骨神经干的径路在臂中肌或臀肌群的外侧缘髂前上棘的平面为臀上神经压痛点图l一2。

11 图1—2 腰骶部常见压痛点肿块性质、硬度、波动、压痛等。

下胸椎和腰椎结核的寒性脓肿可自腰三角部突出。

结节皮下的结节或颗粒常代表肥厚的筋膜或肿瘤等。

胸腰骶椎段的活动范围图1—图1—3 胸腰骶椎段活动范围胸椎因有肋骨附着活动范围甚微。

胸腰段和腰骶段的活动范围可因年龄、职业等不同而异下肢伸直躯干直立为中立位0 ?。

前屈站立位两下肢自然伸直检查者两手固定骨盆患者向前弯腰两上肢随之向前下垂。