2014年度全市用于市内住院可分配基金为1803876214.26元（18 亿）,全市实际发生统筹为1750877731.38元,统筹/可分配基金= 1749254101.1/ 1803876214.26/=96.97%；因此2014年度可分配资金 总额为1803876214.26元。
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★资金分配时，考虑全市医疗机构服务总量


如全市各定点医疗机构住院实际发生的统筹费 用总和未达到可分配资金总额95%的，则按最高不 超过实际发生统筹费用总和105%作为当年度住院 医疗费用分配总资金； 如全市各定点医疗机构住院实际发生的统筹费 用总和达到可分配资金总额95%以上的（含95%）， 则将当年度可分配资金总额作为当年度住院医疗 费用分配总资金。
应调整固定参数，2014年后固定参数调整为73.6）
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★住院床日费用分值

精神病专科医院，由于住院时间较长， 费用相对恒定，采用住院床日费用分值结算： 累计住院医保费用除以累计住人次天数，再除 以固定参数转化为分值。
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（四）医院等级系数的确定
1、同病种不同医院费用差别 同病种同治疗方法，因病情复杂程度、物价收费标准以及技术 水平等因素的影响，体现在费用上有所差异，设定系数进行区分 权重。 2、系数等级及数值 将三级医院系数设为1，将其他医院病种费用与三级医院比较， 按“约束最优化方法”测算并综合考虑将其他医院分为7个档次 ， 等级系数为0.89～0.49。
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（六）病种分值的管理
2、核审查机制
⑴疾病ICD-10和诊治编码准确、规范，否则病种分值会出现错误， 属疾病分值库无对应手术类分值或手术操作诊治编码库中未列入 的，均按保守治疗产生分值，必须保证二类编码的准确性，需要 多人进行复核。 ⑵注意与临床医生沟通，有多个诊断时，如医生主要和次要诊断顺 序不对，可建议医生修改；不修改的，可直接按ICD-10编码规 则操作。
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★特殊情况（偏离正常费用的处理）
收治某病种实际住院费用为同等级系数医院该病种平均费用 40%～250%之间的 ，给予该病种的一个分值，两头的费用按 实计算分值。 一、超费用分值（﹥250%) 如出现合并症、多种疾病并存导致费用特别高时，规定超出 同等级系数医院该病种平均费用250% (2.5倍)以上的部分，按 实际费用计算分值。 高于2.5倍的病种分值 = [（该病例的医保费÷分值库中该病种的 平均医保费） - 2.5 + 1 ] × 该病种的分值 二、低费用分值（﹤40%) 因转院及自动出院等原因实际住院费用低于同等系数医院平均 费用40%的，按实际费用计算分值。 低于40%的病种分值 = （该病例的医保费÷分值库中该病种的平 均医保费） × 该病种的分值
医疗保险医疗费用支付方式
合理筹资、总额控制、病种分值结算
中山市社会保险基金管理局 2016年3月
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病种分值结算

分配原则：住院费用按“总量控制，按病种分值结算，按月 预付，年终清算。”
（一）应具备的条件 （二）可分配资金总额的确定 （三）病种分值的确定 （四）医院等级系数的确定 （五）按月预付，年终清算 (六) 病种分值的管理 （七）成效与不足
如: 三级医院所有纳入病种分值库病种的平均医保费为10000元，二级 医院所有纳入病种分值库病种的平均医保费为7500元，则三级医院等级 系数为1,二级医院等级系数：﹦10000/7500=0.75
3、特殊医院 按住院床日费用转为分值结算，不设等级系数。
全市具有住院资质的医院 48家
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2014年度某医院计算出的年度清算的住院医疗费用为6690352元,其 实际发生统筹为5689712元,统筹/计算的清算医疗费用= 5689712/ 6690352=85%；因此2014年度该医院其实基金收入为 5689712*110%=6258683.2元。
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前提：医疗保险已实现“三网”合一，缴费基数按上年社 平工资，缴费比例相对恒定合理，医疗消费的无限性与基 金的有限性需要统一，医保医疗费用应限制在规定征缴到 的基金范围内。 可分配资金总额：全市一年医保征收的基金，除外固定开 支（如个账、风险金、门诊、生育、零星报销和划拨大病 医保资金等），剩余的部分用于住院费用分配 (占统筹基 金支出的73%） 。 效果：年终全市可分配基金与总分值比较得出每分值价格， 各医院按分值清算费用，医院需要考虑成本与效益，促使 其主动控制好费用。
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（五）按月预付 年终清算

年终清算：清算时，应偿付给各定点医疗
机构的住院医疗费用，按以下公式计算：
年度清算的住院医疗费用＝〔（全市年度住院医疗 费用可分配资金总额+全市参保人住院个人支付的医 保费用总额）÷全市年度病种总分值〕×该定点医疗 机构年度病种总分值×该定点医疗机构等级系数-预付 费用总金额-该定点医疗机构参保人住院个人支付的医 保费用总额
1、成效 ⑴解决医保基金亏损问题。
医保基金历年收支情况表
参保 203.8 217 232.3 243.4 248.3 253.6 255.9 收入 73078 77805 132183 174698 206493 238548 261764 划入个帐 20153 21372 29227 31518 33228 34415 35385 划入统统筹 统筹基金支 基金 出 52925 68576 56433 89430 102956 143180 173265 204133 226379 112308 137905 160077 190187 221023 结余 -15650 -32998 -9352 5275 13188 13946 5356 结余率% -29.6 -58.5 -9.1 3.68 7.61 6.83 2.37
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（三）病种分值的确定
（按病种分值付费的关键）
1、2010年7月起施行，收集前2年所有定点医院出院病人 出院电子数据（按规定格式），除外产科分娩人数，约 70万例出院数据进行整理。 2、以主要诊断疾病的ICD-10编码为准，对病例发生在一 定例数以上的，纳入病种结算范围，与主要诊治方式结 合的病种分类方法,截取涵盖我市98%以上的病种。 3、病例在一定例数以下的，作为一个特别病种(2%)，确 定平均分值，同样按病种结算。 4、每个社保年度根据运作情况进行病种分值和诊疗方式的 调整。2015年，共2406个病种,4630个病种类别.
标准:《国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM-3)》(2011版)
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★病种费用
1、病种平均费用 按主要诊断的ICD-10编码小数点后1位（亚目），再区分不同 治疗方法统计平均医保费用。诊治操作按ICD-9-CM-3代码和名称 归入不同诊治方式。不考虑第二诊断。 2、征求意见 将统计出的各病种平均费用和诊治方式归类发给各医院，将征 求的意见综合平衡，前后经历3轮征求意见，以便较为合理的确定 各病种间费用比例关系。 3、确定病种及分值 经多次征求医院意见，最终确定以不同治疗方式的病种为结算 标准，将每个病种平均医保费用统一除以固定参数(理论上任意数) 转化为分值。（2010年度固定参数为61.8,以后根据医保费的增长，相
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（一）应具备的条件


1、医疗保险制度实现城乡一体化，“三 网”合一最佳. 2、建立合理动态的筹资机制. 3、征收的基金总量相对合理.
4、高效稳定的信息化平台.
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（二）可分配资金总额的确定
K35.9 未 特 指的急性阑 尾炎 2015 K35.9 未 特 指的急性阑 尾炎
47.0901 传统手术 47.0901 传统手术
93
73.6
93
73.6
0.75
5134
2000
36.23
5000
93
20000
222.79
注：1 、参保人平均医保费<40% ：(8)=(6)/(4)*(1) 2 、40%=< 参保人平均医保费<2.5 ：(12)=(1) 3 、参保人平均医保费>=2.5 倍：(16)=((14)/(4)-2.5+1)*(1) 4 、(4)=(1)*(2)*(3)
⑶让医生清楚疾病的临床诊断与疾病ICD-10编码的区别，避免按 分值高低人为决定主要诊断。诊断升级与编码错误按规处理。
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★流程图
参 保 人
医 疗 机 构 参保人出院刷 卡结算
次日前上传住 院结算和明细 数据
10 日内上传疾 病编码与诊治 编码
反 馈 分 值

★资金分配时，各医疗机构服务总量


如各定点医疗机构住院实际发生的统筹费用未达到计算 出的年度清算的住院医疗费用90%的，则按实际发生统筹费 用的110%拨付给该定点医疗机构； 如各定点医疗机构住院实际发生的统筹费用达到按上述 公式计算出的年度清算的住院医疗费用90%以上的（含 90%），则按上述公式计算出的年度清算的住院医疗费用拨 付给该定点医疗机构。