64mm、LVEF 25%，节段性室壁运动异 常，二尖瓣少量返流，左心功能减低，心 包未见异常
心律失常
思考和问题（二）
• 一次感冒为什么引起如此大的病情变化？
• 如何治疗心源性休克？
初步抢救措施和效果
• IABP：减轻心脏后负荷、保证冠脉灌注、稳定血流动力学 • 升压药：多巴胺（最大2000μg/min） iv泵入，肾上腺素 （最大4μg/min） iv泵入 • 抗感染：头孢派酮+舒巴坦 • 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱
27日
29日 31日
272
120 54
96
43 25
155.0
126.6 117.0
19.0
11.0 12.6
IABP的问题1：血小板减少
IABP 停低分子肝素 改用阿加曲班
输血小板2单位
IABP的问题1：血小板减少
12月24日IABP+气管插管
1月4日停IABP
IABP的问题2：感染
12月24日IABP+气管插管，舒普深3.0 ivgtt q8h
⑥任何时间均无心衰 ②住院时心衰，随访期间恢复 ④一过性心衰，随访期间恢复 ⑤住院时无心衰，随访期间发生心衰 ③一过性心衰，随访期间再发心衰 ①住院至随访期间持续心衰 8.2%的心衰患者进行了冠脉造影 左主干(12%)，三支病变(47%) Eur Heart J 2008; 29, 859–870
ACS合并急性心衰的病理基础
于110-130/60-70mmHg，心率90-105次/分。3天后多
巴胺减量至300μg/min。 • 予适当利尿和硝酸异山梨酯10mg Q6h
综合治疗措施
• 呼吸机的使用和调整，72小时后拔除气管插管 • 心律失常的治疗：阵发性房颤（心室率130150bpm）：西地兰，艾司洛尔3-5mg/min • 营养支持、控制血糖、保护肝功能等 • 预防应激性溃疡：质子泵抑制剂 • 呼吸道感染的治疗：抗菌、化痰
呼吸频率可达30～50次/min；频 繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样 血痰；听诊心率快，心尖部常可 闻及奔马律；两肺满布湿啰音和 哮鸣音。
合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭
ACS合并急性心衰（二） ——心源性休克
1. 持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的 患者收缩压降幅≥60 mmHg，且持续30min以上。 2. 组织低灌注状态：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条 纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著减少（＜ 20ml/h），甚至无尿；④意识障碍：烦躁不安、焦虑、恐 惧和濒死感；收缩压低于70mmHg时，可出现神志恍惚、表 情淡漠、反应迟钝，逐渐意识模糊甚至昏迷。 3. 低氧血症和代谢性酸中毒。 4. 血流动力学障碍：心脏指数(CI)≤2.1L·min-1·m-2。由 左心衰引起者，肺毛细血管楔压≥18mmHg，由单纯右心衰 引起者，肺毛细血管楔压＜18mmHg 。
急诊心电图：窦性心律、V1-3 QRS波群呈QS型、 V5-6导联ST段下斜型下移0.2mv。
入院首日心电图：窦性心律、V1-2 QRS波群呈QS型V3-4 QRS波 群呈rS型、V4导联T波倒置、 V5-6 ST段水平下移0.1mv。
床旁胸片：严重肺水肿
2011-12-14
实验室检查
• 血气分析：PH 7.499、PaCO2 37.1mmHg、 PaO2 51mmHg、SaO2 87%、BE 5.2mmol/L • NT-proBNP：5576.1 fmol/ml • Hs-CRP：14.18 mg/L • 空腹血糖10.07mmol/L • 糖化血红蛋白：8.5%
ACS合并心力衰竭的治疗
国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外心血管病医院
心力衰竭监护病房 韦丙奇 2013年6月
ACS合并急性心衰
心肌梗死
LVEF↓
STEMI
机械并发症 心脏扩大
新发生的
急性心衰 慢性心衰 急性加重
NSTEMI UAP
室壁瘤
心肌缺血
顿抑心肌 冬眠心肌
急性心肌梗死对心功能的影响
英国896例住院急性心肌梗死患者的调查和8年随访结果
治疗（一）
• 利尿和补钾：呋塞米60mg iv qod与托拉塞米40mg
iv qod、氯化钾缓释片1.0 tid
• rhBNP：40μg/h iv 泵入（从急诊开始，72小时）
• 硝酸异山梨酯：100μg/min iv 泵入
治疗（二）
• 抗血小板：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd
超声心动图
• UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF30%，节段
性室壁运动异常，左心功能明显减低，心包积液
（少量）
诊断
• • • • • • • • • • • 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 心脏扩大 心律失常 阵发性房颤 心功能Ⅱ级（killip分级） 急性左心衰 高血压病 2型糖尿病 糖尿病足 肾功能不全
实验室检查
• 血常规：WBC 8.24×109/L、中性粒70.8%、RBC
4.63×1012/L、HB140g/L、血小板231×109/L
• 肝肾功能：总蛋白68.3g/L、白蛋白28.0g/L、ALT 34
U/L、 AST 34 U/L、Cr 141μmol/L • 血脂：TC 2.71mmol/L、 TG 1.08mmol/L、 HDL-c 0.62mmol/L、 LDL-c 1.61mmol/L • TnI：12ng/ml、CK-MB 正常
• 抗凝：低分子肝素 0.6ml H Q12h
• 硝酸异山梨酯10mg tid + 单硝酸异山梨酯50mg Qn • 辛伐他汀：20mg Qn
治疗（三）
• ACEI：咪达普利 2.5mg qd
• β受体阻滞剂：比索洛尔 2.5mg qd
• 醛固酮受体阻滞剂：螺内酯20mg qd • 降糖药：诺和龙30R 早20IU、晚10IU，H
病情变化
• 12月22日转至普通病房，准备行CAG及介入治疗 • 12月23日中午，受凉后寒战、发热，恶心、呕吐 ，T38.5℃，血常规 WBC 13.22×109/L、中性粒 78%。加用抗菌素。 • 至24日仍间断发热，出现胸闷。心率由60次/分 加快至90次/分，血压降低（70-80/40-50mmHg） ，转入心衰监护病房。
休克的抢救
• 颈内静脉穿刺，测中心静脉压12mmHg • 停用所有扩血管药物，加用多巴胺(逐渐加量至 2000μg/min)，血压仍不升高（60-80/40-45） ，心率加快至139次/分，出现大汗、四肢冰冷、 精神烦躁，心源性休克，并出现短暂意识丧失。 • 紧急IABP和气管插管呼吸机支持
心电图：ST-T的动态变化
血气分析：严重代谢性酸中毒
• PH 7.260
• PaCO2 37.9mmHg
• PaO2 186mmHg
• SaO2 99.2%
• BE -9.3mmol/L
• 乳酸6.6mmol/L
（气管插管后即刻）
肺水肿再次发生
2011-12-24 2011-12-21
超声心动图：LVEF明显降低
• UCG（2011-12-26）：LA 42mm、LV
ACS合并急性心衰的治疗
依据心衰时的血流动力学特点选择治疗
针对冠脉病变的药物和非药物治疗
保护心肌，缓解缺血、减少心肌坏死 改善心功能状态和整体病情，改善预后
ACS合并急性心衰的治疗 病例报告（1）
患者、男性、60岁 主因“发作性胸闷12天”于2011-12-15日住我院 现病史：患者于2011-12-3夜间突发胸闷伴颈部酸痛，急 诊于当地医院，诊断为“急性前壁心肌梗死，急性左心 衰”，未予溶栓和急诊PCI治疗，曾有阵发性房颤发作， 予常规药物治疗，因急性左心衰不能控制转我院。 既往史：高血压病和糖尿病30年，糖尿病足，陈旧脑梗 查体：高枕卧位，Bp96/66mmHg，心率84次/分，呼吸22 次/分，双肺呼吸音低，肺底闻及湿性啰音
58%STEMI，36%NSTEMI （6%心电图示宽QRS） 35%溶栓、1.2%PCI、1.7%CABG
18%住院期间因心衰死亡
+
63%心衰
45%存活出院但发生心衰 （29%住院期间心衰 16%随访期间心衰）
Eur Heart J 2008; 29, 859–870
心肌梗死合并心衰的预后
英国896例住院急性心肌梗死患者的调查和8年随访结果
25日4点
25日7点 27日
7.440
7.386 7.399
36.3
38.6 42.6
157.0
135.0 113.0
99.6
99.0 98.8
0.6
-1.6 1.4
4.6
5.9 1.2
肺水肿的消退
拔除气管插管
2011-12-24 2011-12-27
2011-12-26
2011-12-25
心肌缺血的缓解
治疗效果：1周后病情明显缓解
2天后
2011-12-14 2011-12-16
7天后
2011-12-21
• 可平卧，无气短、胸痛症状 • 血压102/62mmHg，心率60
血气分析：PH 7.423、PaCO2 45.3mmHg、PaO2 90.7mmHg、 SaO2 97.6%
次/分，双肺呼吸音清晰、无 干湿性啰音
12月27日拔除气管插管，美罗培南1.0 ivgtt q8h
1月4日停IABP
IABP的问题3：出血和贫血
在IABP和呼吸机支持下，积极纠正代谢性酸中毒
日期 （12月） 22日 24日22时 24日23时 25日2点 PH 7.423 7.260 7.410 7.375 PaCO2 PaO2 (mmHg) (mmHg) 45.3 37.9 36.1 26.1 90.7 186.0 216.0 217.0 SaO2 (%) 97.6 99.2 99.8 99.8 BE (mmol/L) 4.8 -9.3 -1.2 -9.3 乳酸 (mmol/L) 1.6 11.5 7.4 9.5