四川省住院医师规范化培训基地自评表（试行）
精神科
医院名称：联合医院名称：
填表日期：年月日主管部门：
联系人: 联系电话：
四川省卫生厅毕业后医学教育委员会办公室
2018年1月
四川省住院医师规范化培训基地自评责任承诺书
为了保证住院医师培训工作的顺利开展,真实反映申报基地的客观状况，本住院医师培训指导委员会特作如下承诺：
一、本住院医师指导委员会组织相关专家，对该住院医师培训基地进行了认真细致地评审。

二、在自评表及附表中填写的数据真实可靠，在自评情况中所填写的情况符合医院和该住院医师培训基地的实际情况。

三、指导医师的学历证书、职称证书、聘用证书及相关证明材料真实有效。

四、本住院医师培训指导委员会愿意自觉接受省卫生厅、省毕教委及社会各界的监督。

五、本住院医师培训指导委员会对自评表中所填写的数据和自评情况负责，愿为自评结果承担一切责任。

住院医师指导委员会主任：公章：
年月日
四川省精神科住院医师培训基地自评表填表说明
一、本表由住院医师规范化培训指导委员会组织自评后填写。

二、本表分两个方面：“四川省住院医师规范化培训基地自评表一（基本条件）”和“四川省住院医师规范化培训基地自评表二（师资条件）”。

（一）四川省住院医师规范化培训基地自评表一
“科室规模”“诊疗疾病范围”“医疗设备”“相关科室或实验室”“医疗工作量”完全符合标准为达标。

（二）四川省住院医师规范化培训基地自评表二
根据人员配备、指导医师条件、专业基地负责人条件对基地师资条件进行综合评定。

三、统计数据为近三年的平均数。

四、在“达标/不达标”栏中达标划√，不达标划×。

四川省住院医师规范化培训基地自评表一
（基本条件）
四川省住院医师规范化培训基地自评表二
（师资条件）
附表1：疾病种类及例数
共7项，达标______项，达标率______%。

附表2：临床诊断和治疗技术操作种类和例数
共5项，达标______项，达标率______%。

附表3：精神病专科医院基地应配备设备
共8项，达标______项，达标率______%。