洛城医院门诊号________ 科室______ 麻醉知情同意书住院号________

_____________________________________________________________________ 姓名___________性别__________年龄__________病房__________床号________ 诊断_________________拟实施手术_______________麻醉方式_______________ 手术期间病人的各种治疗，呼吸、循环功能的维持等，由麻醉医师承担。在切实做好麻醉前准备，按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范抢救措施外，有可能引起麻醉意外及以下并发症，特向患者或亲属说明。

1．病人对麻醉药物过敏、中毒或高敏反应，导致休克、呼吸心跳骤停、严重脏器功能损害，甚至危及生命。

2．麻醉中可能发生输血输液反应、胃内容物反流误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、缺氧、神经反射性休克和心律失常等而致重要脏器功能损害，危及生命。

3．麻醉可能发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、血肿、腰痛、头痛、肢体伤残甚至呼吸心跳停止等。

4．各种麻醉操作可能引起组织出血、感染、坏死等。

5．麻醉诱发、加重已有的疾病，导致脏器功能衰竭。

6．其他意外及并发症，如惊厥、恶性高热等。

7．麻醉医师有权根据病情需要更改麻醉方法。

8．根据需要进行中心静脉穿刺时，可能有血肿、出血、血气胸、感染等并发症。

9．根据病人要求及病情需要实施术后镇痛。

10．医保（公费医疗）记账受限的患者，某些药品需自费或部分自费。

麻醉医师签名：_________ 上述情况已明知，同意麻醉。

患者本人签名：_______________

或代理人签名：_______________ 与患者的关系：_____________________ 或单位负责人签名：________职务：________工作单位：__________________

年月日

_____________________________________________________________________ 注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委