痤疮的治疗环节
抗生素: 杀死微生物, 减少炎症反应
过氧化苯甲酰: 杀死微生物
激素, 口服异维A酸: 减少皮脂产生
维甲酸类: 降低角化细胞增殖, 促进分化和凋亡
维甲酸类: 减少炎症反应 (抑制 多形核白细胞游走)
痤疮的治疗（2）
• 分级治疗 • 联合治疗 • 维持治疗
正确认识痤疮
• 痤疮最基本的病生理致病因素:
低剂量成为诱发P.acne耐药的第一因素 ！
低剂量可以促进 耐药的P.ance过 度繁殖，并广泛 引起正常菌群的 耐药。
国际痤疮治疗共识（２００５） 疗程
中国痤疮治疗共识：6～12周
Acne Guideline 2005 Update November 2005, Vol. 95, No. 11 SAMJ
于脂溢明显的部位，20分钟后用清水洗涤
6、硫磺、水杨酸制剂
• 5%-10%硫磺洗剂 • 具有调节角质形成细胞的分化 • 降低皮肤游离脂肪酸 • 对痤疮丙酸杆菌亦有一定抑制作用 • 2%水杨酸酒精溶液具有溶解皮脂的作用
局部痤疮治疗药物和作用机制
局部治疗
红霉素 克林霉素 四环素 过氧苯甲酰 全反式维甲酸 阿达帕林 他扎罗丁
p244-245
米诺环素治疗寻常痤疮：
抗生素（2）
• 在所有抗菌素中，四环素类应用最为广泛 • 机制：抗菌作用和非抗菌作用 • 在痤疮治疗中，抗菌作用最为重要 • 非抗菌作用
抑制细菌脂酶、抗炎和免疫抑制作用 抑制中性粒细胞趋化、抑制细胞因子分泌、 降低金属蛋白酶活性 和抑制淋巴细胞有丝分裂。
抗生素（3）——耐药性问题
• 细菌对抗生素的耐药性在过去25年中显著增加。目前对痤 疮杆菌的耐药，红霉素为82%，强力霉素为30-40%
1.0脆弱类杆菌 1.0金黄色葡萄球菌
0.25痤疮杆菌
0.20肺炎链球菌
0
12 15.5
24 0.02沙眼衣原体
给药后时间（小时）
米诺环素口服用药 12小时后的血浆浓度仍高于重要病原体的最低抑菌浓度MIC90
米诺环素半衰期长达15.5小时， 用药12小时后仍能保持有效的抗菌活性
Data on File,Lederle Laboratories.Pearl River,NY
抗生素治疗痤疮
• 药物的分子量及亲脂性存在较大差别，导致在毛 囊、皮脂腺分布浓度也有差别
• 青霉素及头孢菌素类很难渗透到毛囊、皮脂腺 • 即使体外显示头孢菌素类抗生素有显著抑制
P.acne的生长， • 青霉素类包括头孢菌素类治疗痤疮无效 • 米诺环素在毛囊、皮脂腺中分布浓度最高，其次
是多西环素和红霉素
轻度痤疮
Grade I
Grade I
中度痤疮
Grade II
Grade II
中度痤疮
Grade III
Grade III
重度痤疮
Grade IV
Grade IV
重度痤疮——瘢痕e IV
痤疮的治疗（1）
• 清洁 • 外用治疗 • 系统治疗（抗生素 维甲酸 激素 中药） • 皮损内注射 • 物理治疗 • 外科治疗（挑治、切开等）
4、壬二酸
• 能减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌群 • 对痤疮丙酸杆菌有抑制作用及粉刺溶解作用 • 对各型轻型痤疮均有效 • 浓度：15％～20％霜剂 • 副作用：局部红斑与刺痛
5、二硫化硒
• 作用机制
– 抑制真菌 – 抑制寄生虫 – 抑制细菌 – 降低皮肤游离脂肪酸含量
• 浓度：2.5% • 用法：洁净皮肤后，将药液略加稀释，均匀地涂布
1、维甲酸
CH2OH 视黄醇
第一代非芳香维甲酸(最早用于痤疮的治疗)
COOH
C NH
COOC2H5
全反式维甲酸
异维甲酸 COOH
维胺脂
第二代单芳香维甲酸(主要用于银屑病的治疗)
COOC2H5
COOH
CH3O 阿维A酯
CH3O 阿维A酸
第三代多芳香维甲酸
CH3O
COOH
维甲酸—作用机制
抑制/减少微粉刺的数量 减少成熟粉刺 减少炎性皮损 促进毛囊上皮正常脱屑 增强其它药物的渗透
如何选择外用药
• 痤疮的类型 • 痤疮的病情 • 患者皮肤的耐受能力 • 病程 • 有无治疗史、治疗反应如何 • 强调用药的个性化
外用药使用的一般原则
• 并非仅在患处使用，而是整个发病部位 • 指导患者应用，避免局部刺激作用 • 一般需要用药6～8周才能判断疗效 • 局部治疗可以作为有效的维持疗法
痤疮丙酸杆菌的生物学特性
• 革兰阳性无芽孢厌氧杆菌 • 放线菌目、丙酸杆菌科、痤疮丙酸杆菌种 • 主要定植于人皮肤粘膜中 • 通常存在于毛囊皮脂腺、眼睑、口腔、肠
道、泪管和结膜囊内 • 条件性致病菌
抗生素对P.acne分泌酯酶的抑制作用
• P.acne分泌的酯酶在痤疮发病过程中起重要作用 • 不同的抗生素对酯酶的抑制作用有差别 • 四环素类药物抑制作用最强，其次是红霉素类 • 青霉素类药物、链霉素等无抑制作用 • 米诺环素对所有的生物型P.acne均有抑制作用
痤疮的病理生理
1）皮脂过度分泌； 2）毛囊上皮的异常角化； 3）痤疮杆菌的增殖； 4）炎症和免疫反应
痤疮的发病机制
闭合性粉刺
• 皮脂聚集 • 毛囊扩大 • 角化物聚集
毛囊皮脂腺
1. 皮脂增加 2. 脂肪酸刺激 3. 过度角化
微粉刺
痤疮丙酸杆菌 趋化因子
炎性皮损
开放性粉刺
无油,无痤疮（no sebum, no acne)
米诺环素— 有效抑制痤疮病原菌
ug/ml
7.0 6.0
6.39
主要病原菌的MIC90(g/ml)
5.0
4.0
2.99 3.0
2.0
1
1.0
0.78
0.25
0.34
0.0 真皮层ug/g 表皮层ug/g 表皮葡萄球菌 痤疮丙酸杆菌
类杆菌
链球菌
米诺环素在皮肤组织中浓度超过常见病原菌的MIC90值*
•Jonas M, Cunha BA: Minocycline. Ther Drug Monit 1982; 4:137-145
各种痤疮的病理变化
痤疮的诊断
• 年龄 • 皮损特点 • 皮损部位 • 伴随情况（如多油） • 其他（如月经、药物等） • 必要时进行化验
痤疮的临床分级
• 分级是痤疮合理治疗的基础 • 分级应当易于临床医生掌握 • 最简单的分级方法是根据主要损害的类型，而不考虑损
害的数目：
– I级： 只有粉刺； – II级： 粉刺及炎症性丘疹； – III级： 粉刺、炎症性丘疹、脓疱； – IV级： 除上述外，还有结节、囊肿、聚合性损害或溃疡
《中国痤疮治疗指南》解读
制定诊疗指南的必要性
• 痤疮在青少年中的发病率很高 • 对患者身心健康的影响不容忽视 • 全科医师治疗痤疮的比例增多 • 专科医生的治疗方案也不规范 • 新的循证医学证据和新药物不断涌现 • 治疗指南需不断更新
痤疮的临床特征
• 青春期发病 • 有自限性 • 皮疹好发于头面、前胸、后背、臀部等 • 多油 • 多形性皮疹
《安德鲁斯临床皮肤病学》评论
• 米诺环素是治疗寻常痤疮最有效的口服抗生素； • 一旦细菌对四环素耐药，对多西环素也会耐药，米诺
环素是最好的替代治疗； • 在密切接触者中如果存在细菌耐药，可以相互传播； • 鼓励在重复治疗中使用同一种抗生素； • 避免同时口服异维A酸； • 对不能耐受米诺环素的患者，可以考虑使用红霉素； • 服药时可以夜间单剂量服用，减少眩晕发生。
粉刺 炎性丘疹/脓疱 结节/囊肿 瘢痕
痤疮的病因学
• 遗传：家族聚集倾向
细胞色素P450-1A1酶、类固醇21-羟化酶基因 XYY karyotype
• 内分泌：雄性激素作用使皮脂分泌亢进
–无睾酮,无痤疮（no hormone, no acne)
• 细菌感染及炎症反应 • 药物：雄激素、糖皮质激素、卤素药(碘、溴剂) • 其他：情绪、饮食等
二、痤疮的外用治疗
• 维甲酸 • 过氧化苯甲酰 • 外用抗菌素 • 硫磺制剂 • 水杨酸制剂 • 其他
局部治疗的意义
治疗轻度痤疮的首选方案 中度痤疮的基础治疗 复发时的首选治疗方案 在维持治疗和预防复发中具有重要作用
理想的痤疮外用治疗药物
• 高效能透入毛囊皮脂腺内 • 局部不被代谢 • 最少进入真皮被机体吸收 • 高效能地作用痤疮发病的四个因素 • 最少的局部副作用 • 最好的病人依从性
抗生素选择的依据
• 抗菌效应是保证疗效的关键 • 有效到达毛囊、皮脂腺部位是保证抗菌效
应的条件 • 抗生素对P.acne分泌的酯酶的抑制作用 • 药物不良反应是考虑的重要因素
米诺环素— 半衰期长，药效持久
3
药 物2 浓 度 g/ml
1
米诺环素100mg给药后的 血浆浓度曲线
各病原体 MIC90 值 （g/ml）
外用维甲酸—临床应用
为治疗大多数寻常型痤疮的基本方法
早期使用，中重度痤疮应联合用药 应在整个受累部位使用 维持治疗的基本手段 常用药物
全反式维甲酸 13顺维甲酸 阿达帕林 他扎罗汀
2、外用抗菌素
• 机制：抑制或杀灭痤疮丙酸杆菌 • 对炎症性痤疮有肯定疗效 • 多用联合疗法 • 常用药物
•Goldstein EJC, Citron DM, Vagvolgyi AE, et al: Susceptibility of bite wound bacteria to seven oral antimicrobial agents, including RU-985, a new erythromycin: Considerations in choosing empiric therapy, Antimicrob Agents Chemother 1986;29:556-559