三、前期准备
1、与监测相关部门进行沟通协调，充分了解监测的方法及意义。 2、对参与监测的医务人员进行培训。
3、做好宣传教育，提高医务人员的医院感染控制意识，以利监测工作顺利 开展、监测数据准确收集。
四、数据收集
1、将监测测内容制成表格，每日填写：《ICU 病人住院动态登记簿》由 ICU 监控护士（或主班护士）负责填写，以每日 0 时截止；“重症监护患者医院感染 监控表”、“呼吸机撤机指征评估表”由住院或主治医师负责填写。发现医院感染 的病人仍需在 24 小时内填写“医院感染病例监测表”通过内部网进行报告。
1.每月对重点科室(手术室、重症监护室、产房、婴儿沐浴室、母婴室、新 生儿病房、供应室无菌区、治疗室、换药室)环境卫生学监测一次。
2.对普通科室的治疗室、换药室，科室每季度监测一次，院感科按计划定期 进行抽查监测。
3.当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。 4.监测方法见《医院消毒卫生标准》(GB15980-1995)。 (1)I 类环境卫生学标准(层流洁净手术室、层流洁净病房)空气≤10cfu/m³， 物体表面≤5cfu/cm²，医护人员的卫生手≤10cfu/cm²。 (2)Ⅱ类环境：(普通手术室、产房、早产儿室、新生儿室、普通保护性隔离 室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护室、血液透析室)空气≤200cfu/m³,物 体表面≤5cfu/cm²,医护人员手≤10cfu/cm²，外科手消毒≤5cfu/cm²。 (3)Ⅲ类环境(儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、供应室 清 洁 区 、 急 诊 抢 救 室 、 化 验 室 、 各 类 普 通 病 房 ) 空 气 ≤500cfu/m³, 物 体 表 面 ≤10cfu/cm²,医护人员手≤10cfu/cm²。 (4)Ⅳ 类 环 境 ： ( 传 染 科 及 病 房 ) 物 体 表 面 ≤15cfu/cm2², 医 护 人 员 ≤15cfucm2²。 以上不得检出致病性微生物。 说明： 1、各科室院感护士按监测计划开展有关监测，请提前到检验科细菌室预约 后领取监测物品（肉汤瓶、试管、平板）。如有特殊情况需增加监测标本的，经 院感科同意后，可增加标本。 2、供应室、手术室、口腔科的灭菌效果监测（包括灭菌炉生物监测、物品 抽检），由科室采送标本。 3、血透室出入口液监测，每月 1 次，每次 2 份，由科室采送标本。
五、资料统计
1、监测人员应及时将数据输入电脑，若发现数据缺失，应及时补充完善。 2、定期（每月、每季、每年）统计各项感染指标。 3、定期反馈信息。
六、分析应用
1、定期横向、纵向比较各项指标，如与本院历年来的医院感染率进行比较、 与其他医院的监测数据进行比较。若感染率过高，应查找原因，采取相应的控制
医院感染监测制度
（一）院感病例监测与报告制度
根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监 测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体 特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
1、常规监测与报告：
（1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染 散发和爆发疫情。
一、监测对象
入住重监护病房超过 24 小时所有患者。
二、监测内容
1、ICU 患者住院动态：每日记录新住进患者数、住在患者数、中心静脉插管、 泌尿道插管及使用呼吸机人数。
2、监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病 转归（存活、死亡）等。
3、医院感染情况：感染日期、感染诊断、是否留置深静脉导管、是否留置 导尿管、是否有气管插管/气切、当天最高体温、是否发生血液感染、是否发生 泌尿道感染、是否发生肺部感染、有无其他院感、医院感染培养标本名称、送检 日期、检出病原体名称、药物药敏结果、调查者等。
（2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床 医生联系，并电话报告院感科负责人。
（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确 认和处理。
3、暴发级别定义与报告程序：
（1）一级暴发报告： 报告指标： A、5 例以上疑似医院感染暴发； B、3 例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历， 或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于 2 小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由 临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表 1），于 12 小时内由院感科上报 卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在 24 小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救 治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5 例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。 （3）、三级暴发报告： 报告指标： A、10 例以上医院感染暴发事件；
B、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；
C、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。
报告程序：
A、发生以上情形，应按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规 范》的要求进行报告。
B、报告程序：由院感科专职人员填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》 和《医院感染爆发报告表》进行报告。
C、报告方式、时限和要求：院感科在 2 小时内电话或传真方式报告卫生局 和区疾控中心。并在疾控中心的指导下进行网络直报。
《医院感染诊断标准》
制订并督导实 施处理措施
1、 院感控制措施：消毒隔离方案 2、 指导及时送检细菌标本 3、 抗生素治疗方案
资料汇总 反馈
1、 每天进行院感资料收集
2、 利用计算机对监测资料进行整理和
趋势分析
《院感管理通讯》
3、 每半年利用《院感通讯》进行信息反
馈
4、 每季度资料上报卫生局主管部门
（三）消毒灭菌效果监测制度
1.保证全院医疗器械的消毒灭菌效果。 2.监测范围：全院临床科室 3.工作要求：全院正在使用中的消毒、灭菌剂及物品： (1)生物监测：
目的：监测消毒、灭菌后效果。 方法：使用中的消毒剂、消毒物品每季度抽查一次，
使用中的灭菌剂、灭菌物品每月抽查一次。 合格指标：
消毒剂细菌含量必须 > 100cfu/ml，不得检出致病微生物。 消毒物品不得检出致病微生物。 灭菌剂不得检出任何微生物。 灭菌物品不得检出任何微生物。 (2)化学监测：
科室必须每日对含氯消毒剂浓度进行监测，每周对戊二醛浓度进行监测。 由 专人测试浓度、登记，护士长监督执行。登记本院感科统一发放。
4、紫外线消毒：
应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。对新的和使用中的紫 外线灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于 90μW/cm2，使用中 灯管不得低于 70μW/cm2，照射强度监测应每半年一次。
4、灭菌物品存放环节的监测由院感科抽查；院感科仅按院感质控检查计划 对各科室进行抽查监测，遇特殊情况随时增加监测的科室和项目。
（六）2011 年目标性监测计划
目标性监测主要针对院感高危人群、高发感染部位开展的医院感染及其危险 因素的监测。监测内容包括：重症监护病房、新生儿病房、手术部位感染率、抗 菌药物临床应用与细菌耐药性监测，要求相关科室配合，并定时填写和上交监测 表格。2011 年将重点开展 ICU 呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿道感染和血管导 管相关血液感染的目标性监测。
（2）对医院感染散发病例，临床医生 24 小时内填写“医院感染病例监测表” 通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。
（3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内 在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病 原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。
（4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料 的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。
（5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正 确的处置工作。
2、暴发报告：
（1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例 3 例或以上）时，应及 时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电 话：88667227，夜间或节假日报告总值）。
பைடு நூலகம்
全院临床科室
3、工作要求：
院感科工作流程
工作要求
支持文件和记录
抽查病例
1、对可疑或危重病例进行检查。 2、监测病例数不少于监测人数的 10%； 病例
检查内容
1、 医院感染的诊断及处理原则； 2、 医院感染是否及时上报； 3、 发生部位及高危因素及处理原则； 4、 病原体特点及细菌耐药性 5、 抗生素使用的合理性
2、院感专职人员专人定期到科室收集各类监测数据，及时查看细菌室病原 检测报告，掌握发生医院感染的可疑线索。
3、院感专职人员每周到 ICU 查阅病案，床旁了解病人情况，或与 ICU 医务 人员一同查房。监测时应注意如下信息：
(1)基础疾病：高血压、糖尿病等。 (2)症状、体征：发热、咳嗽等阳性症状，辅助检查阳性结果（血尿常规及 微生物培养等）。 (3)一般情况：皮肤、粘膜的完整性，神志情况，是否有侵入性操作等。 (4)带管情况：导管留置情况；侵入性导管周围有无红肿或脓性分泌物；对 留置超过 5 天的导管应每天评估是否可以尽早拨除。 (5)治疗方案：如抗菌药物使用情况，特别应注意抗菌药物调整情况。 (6)影像学：胸部 X 线或 CT 检查是否发现有阳性表现。 4、ICU 医院感染指患者在 ICU 发生的感染，即患者住进 ICU 时该感染不存 在也不处于潜伏期；患者转出 ICU 到其他病房后 48 小时内发生的感染仍属 ICU 感染（转入科室报告该例院感时请在院感诊断栏注明“从 ICU 转入 48 小时内发 生”）。发现医院感染病例时应 24 小时内通过内部网进行网络报告。医院感染诊 断标准参见卫生部《医院感染诊断标准》。