脑组织受到挤压、脑疝的形成
“去大骨瓣减压”导致脑膨胀，并且脑肿
胀的程度与MAP成正相关。这又是为什么？
脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图
Ptissue
Rout
Pc ：脑毛细血管的静水压。Ptissue：脑组织压力（ICP）。
（ Pc - Ptissue）：跨毛细血管的静水压。
△Vol
(ml/100g)
– 人类大脑的重量只占体重的2%，而脑的供血量却 占有15-20%的心输出量。
– 脑血流量必须处于Constant state，并且不满足 于Starling 定律。
完整的血脑屏障（blood brain barrier，BBB）
血脑屏障：脑 毛细血管与脑 胶质细胞之间 形成的血浆与 脑细胞屏障； 脉络膜丛形成 的血浆与脑脊 液屏障。作用， 破坏，却可以 被利用。
0 1983 1986 2003
• 问题2：
• 已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为 什么还要给予吗啡、咪达唑仑的药物治 疗？
关于疼痛的概念
疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：
主观感受和客观反应。
疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是 患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。
疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生 的逃避反射、交感兴奋。
意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有 生物学反应而已。
颅脑创伤病人仍在大量使用吗啡
• 重型颅脑创伤病人：
– 吗啡5-10 mg/hr iv. 72 hr
（GuyL.
Clifton, et al. N Engl J Med, vol.344, No.8.February 22, 2001 ）
星状细胞与血管内皮细胞的相互作用
脑容量调节
1 主要依赖BBB特点： 低液压传导、低通透性（5700mmHg）、溶质的高渗透压， 脑灌注压影响极小 2 脑脊液的水转送：十分有限，脑损伤时的水肿液无法移除 3 脑血流量（CBF）及脑血容量（CBV）调节：
脑血流量精细调节，其一是持续稳定向大脑提供氧和葡萄 糖，其二是对颅内压进行调节：毛细血管静水压及脑血容 量（脑静脉含有70%的脑血容量）
leision
脑创伤后脑容量的调节
ICP ↑
Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision
脑创伤后脑容量的调节
ICP ↑
Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision
脑血流减少、脑缺血。
理想的治疗方法
cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814.）
• 1b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢： Midazolam + Fentanyl + Thiopental • 1c. 直接降低脑血容量： 轻微的过度通气 + Dihydroergotamine + Thiopental
△Vol
(ml/100g)
PC，Pout (mm Hg)
40
Q
(ml/min/100g)
.20 .15
7
MAP 115 mmHg
30 .10
6
PC Pout
5 4 3 2
20 .05 10 0.00 -0.05 0 0 10 20
△Vol
Q
1
Ptissue (mm Hg) ICP（Ptissue）对脑血流量（Q）、毛细血管静水压（Pc）、大静脉的压 力（Pout）、以及跨毛细血管的液体交换量（Vol）的影响。
• 恰当的治疗：外科快速的改变脑容量+非外科的缓慢、
持久的减少脑含水量的治疗
MAP↑
Pc↑
MAP↑
血肿清除、去骨瓣减压
Pc↑
Ptissue↓
MAP↑
血肿清除、去骨瓣减压
Pc↑
Ptissue↓
（Pc - Ptissue）↑
MAP↑
血肿清除、去骨瓣减压
Pc↑
Ptissue↓
（Pc - Ptissue）↑
经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。
重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围
C B A
脑血流 量
A1
A2
CPP 70 mm Hg
脑灌注压
重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围
C B A
脑血流 量
A1
A2
CPP 70 mm Hg
脑灌注压
重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围
C B A
脑血流 量
A1
A2
CPP 70 mm Hg CPP 5060 mm Hg
• 1. 为什么“过度”强调提高脑的灌注压（Cerebral perfusion pressure, CPP）会加重创伤性的脑水肿？
• 2. 已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给 予吗啡、咪唑安定的药物治疗？
问题1：
为什么“过度”强调提高脑的灌注压（CPP）会加重创伤 性的脑水肿？
• 维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本：
这一实验的临床意义：
• 颅脑创伤后，若存有脑血管压力自血管流出的液 体量将直接依赖于体循环动脉的血压。 • 脑组织压力降低，经毛细血管流入脑组织的液体量增多 • 临床上，针对颅内高压的一切外科治疗都将伴随有脑组织 压力的下降，导致脑组织含水量增多。
1978年Langfitt对重型颅脑创伤的总结报告
“在过去的50年没有证据表明 重型颅脑创伤的死亡率得 到了控制！”
（ There is very little evidence that a significant decrease in mortality has occured during the last 50 years! ）
“隆德概念”给予我们的启 示
苏州大学附属瑞华医院
蔡湛
生理
• 正常情况下脑循环的灌注压为80-100mmHg。 • 平均动脉压降低或颅内压升高都可以使脑的灌注压降低。 • 但当平均动脉压在60-140mmHg范围内变化时，脑血管可通过 自身调节的机制使脑血流量保持恒定。 • 平均动脉压降低到60mmHg以下时，脑血流量就会显著减少， 引起脑的功能障碍。反之，当平均动脉压超过脑血管自身调 节的上限时，脑血流量显著增加。
脑血流 量
B
A
A1
A2
脑灌注压
脑血管自动调节功能的损伤
脑血流量
AB
C
AB
B
A
A1
A2
脑灌注压
当脑灌注压下降时，通过主动的血管扩张，CPP从AB点降至AC， 进而维持脑血流量
正常的脑容量：
Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf 85% 5% 10%
脑创伤后脑容量的调节
Vtotal = Vbrain + Blood + Vcef + Vmass
• 脑灌注压（cerebral
perfusion pressure,CPP）=
MAP-ICP
针对颅高压治疗
• 归为两类
• 1 控制颅内高压为靶目标性治疗（ICP-targeted）： 控制性过度通气、高渗性脱水 • 2 维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗（CPP/CBFtargeted）： 药物性提升血压增加CPP，改善CBF
颅高压非外科治疗
• 4 降低血脑屏障通透性
• 皮质激素：肿瘤性、局灶感染性脑水肿
• 近期研究：持续静脉输注小剂量前列环素（Prostacyclin ），可降低BBB通透性，并可改善脑微循环
• 5 降低脑血容量
• 控制性过度通气
• 二氢麦角胺（Dihydroergotmamine，DHE):收缩体循环静 脉容量血管，其脑灰质静脉血管收缩作用较动脉更为持久 。降低ICP的同时，还可维持脑血流量（CBF)的恒定，甚 至增加脑血流量（注意副作用、并发症）
隆德概念的治疗要点 1
• 1. 控制脑容量：
• 1a. 降低毛细血管的静水压： 降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压 维持脑的灌注压在50 mmHg (metoprolol + clonidine)
（NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assessment of the lower limit for
脑血管的自动调节功能
A
脑血流量
Constant state
A1
A2
脑灌注压
4 脑血管压力自动调节：目的维持维持毛细血管静水压恒定
5 CO2脑血流调节：严重颅脑损伤病人，脑血管CO2调节功能受损，作用有限
6 代谢性脑血流调节：“巴比妥昏迷”，依赖于完好的脑血管的CO2调节功能
脑血管自动调节功能的损伤
脑创伤后脑容量的调节 脑静脉系统占70%，该药物最好是主要收缩脑静脉血管，而对
毛细血管阻力端的作用极小，并且在脑血管的CO2调节功能受 损时仍能发挥作用
通过某些药物减少脑血容量，尽可能避免脑血流量减少。
ICP ↑
Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision
PC (mm Hg)
50
Q
(ml/min/100g)
.20 .15
7 6 5 4 3
ICP 20 mmHg
Q
40
.10