症状及持续时间简要描述：
七、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果
暴露后立即
4周后
12周后
6个月
12个月
八、结论
1．暴露后未感染病毒（ ）
2．暴露后感染病毒：
填 表 人：科室负责人：医院感染管理科：
报告时间：年 月 日
暴露量：1.小 2.大（暴露源体液、血液≥5ml）暴露持续时间：1.≤10分钟 2.10-30分钟 3. ≥30分钟
戴乳胶手套：1.是 2.否 3.不需要 岗前培训：1. 是 2.否 既往职业暴露次数： 次
二、暴露源情况
1.患者情况：姓名： 住院号： 性别：男女年龄： 诊断：
血清学检查情况： ①HBV： ②HCV： ③HDV： ④HEV：
(备注： )
暴露器材：1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材6.无
暴露部位：1.左手掌侧 2. 左手背侧 3.右手掌侧 4. 右手背侧 5.左足 6.右足 7.眼 8. 其它
暴露类型：1.皮肤粘膜完整 2. 原有皮肤粘膜损伤 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4. 皮肤粘膜受深部损伤
四、评估（以下由医院感染管理科填写）
暴露级别：①1级 ②2级 ③3级
暴露源头严重程度：①轻度 ②重度 ③不明
五、暴露后预防性治疗方案或处理措施
一、预防措施
1.预防性用药种类及剂量：
2.采取措施：
二、毒副作用：①有②无
三、肝功、肾功检查结果：
六、症状
暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状： 1.是 2.否
医务人员职业暴露个案登记表
一、基本情况
姓名
性别：男.女
职业：.医师护士检验师麻醉师放射师
实习医生实习护士工勤人员其他
科室
年龄
工龄
发生时间
20 年 月 日 时 分
职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：
发生状况：1.肌注 2.静注 3.穿刺 4.缝合 5.拔针 6.分离/洗消 7.采集处理标本8.收集锐器 9.其它
⑤HIV： ⑥梅毒： ⑦其它： ⑧不详
2.暴露源情况不详无法提供
三、暴露后紧急处理措施
1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。(①是 ②否)
2.在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。(①是 ②否)
3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。(①是 ②否)