经验性抗感染治疗－药物选择的考虑
• 选择哪种抗菌药物( ?)
•
感染部位的常见病原学( )
•
选择能够覆盖病原体的抗感染药物( )
•
-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用
• 考虑药代动力学/药效动力学()
• 考虑病人生理和病理生理状态( )
•
高龄/儿童/孕妇/哺乳( )
常见腹腔感染类型的微生物学 , . , 2007, 30 (. 4): s29-37.
原则及演变
• 抗生素不能代替引流 • 非手术疗法不能代替手术 • 引流不能代替合理的抗生素使用 • 手术不能代替合理的非手术疗法 • 复苏 • 抗感染药物的合理使用 • 脏器功能支持 • 免疫营养
抗生素在腹腔感染中的作用
复杂腹腔感染的临床表现
• 继发性腹膜炎或腹腔脓肿 • 脓毒症 • 严重脓毒症 • 脓毒症休克 • 多器官功能不全或衰竭
I的常见病因（一） 吻合口瘘
黄家驷外科学(第六版)
严重腹腔感染概念
• 严重腹腔感染( I)是指合并脓毒症及脓毒症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发生于重症胰腺炎、消化道穿 孔或破裂、消化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性或持续 性腹膜炎，即第三型腹膜炎。
2： T >38°
< 37°C P >90
> 20 > 12,000 ,
<4,000 >10%
1992
第三型腹膜炎
• 定义：指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素治疗后,腹腔感染仍持续或复发。由 提出,亦称为复发性或持 续性腹膜炎。
• 特点：发生于重危病人，多伴有脏器功能衰竭，免疫功能下降，持续的全身感染伴随着反复发作的腹腔感 染。
的临床特点
• 进行性脏器功能障碍
• 持续性腹腔或腹膜后广泛感染
• 大多起病急、发展快、变化多、病情重
• 死亡率高达550%
• 常表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔或腹膜后脓肿，如：
•
重症胰腺炎合并腹腔感染
*克氏外科学（17版）.17
腹腔感染的发病率在增加
弥漫化脓性腹膜炎
感染源控制措施
腹腔冲洗
• 100200 • 物理减菌 • 减少坏死组织和种种炎性介质 • 广泛腹腔冲洗，不会导致感染的扩散 • 抗休克作用
• 腹腔冲洗的作用获得肯定，但一次腹腔冲洗无法清除干净坏死组织 • 但反复手术和多次腹腔冲洗对循环、呼吸功能较大，需要机械通气、床旁血液透析 • 组织愈合及营养支持？
引流方式的改进
• 引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流
• 被动引流
主动引流
• 主动引流也要注意引流管的选择
• 滴水双腔负压吸收管 （黎氏）双套管
微创的理念:（）
• 前提：B超、的出现使得成为可能 • 适用： 单发脓肿、高危人群 • 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 • 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选出耐药菌株 • 对策：合理抗菌药物使用
• 清除腹腔残余细菌，减少毒素吸收 • 杀灭进入血循环的细菌，防止细菌播散 • 防止第三类型腹膜炎发生 • 降低死亡率
目前外科感染抗生素应用的不足
• 经验用药缺乏依据: • 缺乏本医院本科室细菌流行病学和细菌耐药资料 • 个别医院或几所大医院的细菌学资料难以参考 • 缺少外科标本的资料 • 目标用药： • 由于传统细菌培养方法较慢,外科医生对目标性用药尚未形成习惯 • 标本的采集、运送环节存在缺陷
• 期： • 体温、心率、、呼吸率 • 期 （代偿性抗炎症反应）： • 表达持续降低
• 8>4, 1 2 • 期（混合性拮抗物反应综合征）:
复苏支持的极限
感染源控制措施
感染源控制原则
• 尽早介入的原则 • 损伤控制的原则 • 控制、去除感染源 • 引流、更换引流 • 适度清创 • 腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管 • 确定性手术
复杂腹腔感染的诊治策略
• 社区获得性感染 • 化脓性阑尾炎、阑尾脓肿 • 消化道穿孔并腹膜炎 • 医院获得性感染 • 术后吻合口瘘合并腹腔感染 • 胰腺炎合并感染 • 手术部位感染 • 通气相关肺炎 • 导管相关感染
定义
狭义的腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿； 广义的腹腔感染：腹部的感染性外科疾病； 复杂性腹腔感染：属于继发性腹腔感染范畴，指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿.Complic ated intra-abdominal infection extends beyond the hollow viscus of origin into the peritoneal space and is associated with e ither abscess formation or peritonitis
开放引流
减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征, 防治 便于清除感染坏死组织 彻底 及时止血 及时发现肠外瘘等并发症 创伤大、并发症相对多
微创引流
• 损伤控制原则 • 途径：腔镜/超声引导/内镜/介入/腔道 • 可反复实施 • 适用： 单发脓肿、高危人群 • 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 • 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选出耐药菌株、复发率高 • 对策：合理抗菌药物使用
处理
1 原发病灶的局部处理； 2 抗感染药物的使用； 3 复苏及脏器功能支持。
4 . N 89. 2009: 421–437
复杂腹腔感染 弥漫性或局限性化脓性腹膜炎 阑尾穿孔或阑尾周围脓肿 胃十二指肠穿孔（24h未手术者） 外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者） 非外伤性小肠结肠穿孔 腹腔脓肿和腹膜后脓肿 腹部手术后腹腔内感染 术后吻合口瘘合并腹腔感染 胰腺炎合并感染
阑尾周围脓肿
复杂腹腔感染诊治指南
严重脓毒症及脓毒症休克指南
感染源控制
• 复苏可以很成功 • 脏器功能支持水平可能很高 • 但作用有限 • 因为病因治疗（感染源控制）是决定性的 • 腹腔感染的感染源控制 • 坏死性筋膜炎的治疗
复苏及器官功能支持的目的
• 促进病人的直接恢复 • 大手术、创伤术后、感染源控制手术后 • 或暂时恢复，赢得病因治疗的机会 • 腹腔感染 • 皮肤软组织感染 • 有计划多次剖腹术