临床能力的评量邱艶芬 教授1Model of competenceBehaviour~ Skills/ attitudesCognition~ knowledgeMiller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Academic Medicine (Supplement) 1990; 65: S63-S67.2Measurement of each level of the modelActionPerformanceCompetenceKnowledge3临床能力评估工具分类• 笔试paper-based test– MCQ, short essay….• 口试oral examination– Standardized oral exam, CbD/CSR ….• 情境模拟simulation– OSCE, simulator, screen-based simulation, virtual reality…..• 实地评核workplace-based evaluation– DOPS, Mini-CEX, PAT, patient survey, MSF…..4臨床能力評估工具(一)• • • • Objective structured clinical examination (OSCE) Mini-Clinical Evaluation Exercise (Mini-CEX) Direct Observation of procedural Skills (DOPS) Case-based Discussion (CbD)/ Chart stimulated Recall (CSR) Oral Examination • 360-Degree Evaluation/ Multi-source feedback (MSF) • Patient survey/ patient satisfaction questionnaire • Peer Assessment Tool (PAT)5臨床能力評估工具(二)• • • • • • Team assessment of behavior (TAB) Portfolios/ Passport Procedure, Operative or Case Logs Standardized Oral Examination Paper-based test Simulator: screen-based simulation, part-task trainer, high-fidelity simulation6OSCEObjective 客观的All the candidates are presented with the same test Structured Clinical examinationStructured有结构的The marking scheme for each station isstructured Specific skill modalitiesare tested at each station, eg. History taking, Clinical examination, Explanation, ProceduresClinicalExamination临床测验Test of performance of clinical skills: not a test of knowledge The competence of “Show How”7OSCE定义及发展• OSCE（Objective Structured Clinical Examination）是以操作为基础的测验” • 1975年由英国Dundee大学Dr. R.M. Harden提 出 • 它是一种在模拟临床场景下，使用模型、 标准化病人甚至病人来测试医学生临床能 力的考核方法 • 同时它也是一种知识、技能和态度并重的 综合能力评估的方法 。
8OSCE考试内容病史询问(History taking) 身体检查(Physical examination) 沟通技巧(Communication skill) 咨商卫教(Counseling & Patient teaching skill) 临床数据整合分析(Information gathering& processing) • 操作型技术(例如:插管、打石膏、内诊….) • • • • •注:此项不适用于标准病人9OSCE的进行?在执行时学生须要跑经一连串的考站(stations) 每一考站学生会被要求作出一些明订的任务 学生表现的分标准在考前即须小心设计 学生表现的评分是由考官(有时是病人)按着结 构化的评分表来打分数 考官与学生之间的互动须小心调控，通常仅限 于提供指引或回答疑问 每一考站通常耗时５至１０分钟（但也有长达 30分钟者) 常采用标准化病人及模拟设备10OSCE考场的基本结构第1站 第2站 第3站第12站 站数? 一次OSCE，约12站才适当， 测验的信及效度才够第4站第11站第5站第10站 第9站 第8站 第7站第6站11标准病人的定义• 所谓「标准化病人」(standardized patient) 是指经由专业医护人员指导，经过训练的 人，依照个案剧本演出病人的角色。
• 「标准化病人」能将所需扮演特定的病人 客观且逼真的表演出来，并且表演内容具 有标准一致化的特性，不因时间和对象而 有改变。
• 标准病人需经过训练，也会对学生的表现 以病人的观点给予回馈意见。
12建立OSCE制度的步骤1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.确定OSCE实施目的、对象与模式 临床教师研习：模式介绍与建立共识 标准病人计划：一致性与真实性 教师成长进行个案开发： 制作指引、个案模式、个案审查与选用、评分标 准 进行OSCE测验及回馈 进行录像、教师及学生问卷调查 收集及分析OSCE获得资料 制作教师指引、学生指引、教学指引(医学教育学 会进行中) 建立改进、研发、应用机制13一般医学测验型OSCE各站主题沟通技巧:对解释异常报告及卫教例如Hypercholesterolemia沟通技巧:例如报告坏消息 病史询问及病历写作:例如腹痛 传染病通报 实证医学(EBM)拟出一个治疗性的问题的PICO架构 文献搜寻及证据等级评估临床技能:例如Airway处理 临床技能:例如Defibrillation & cardioversion 临床技能:例如关节抽液及注射14Blueprint of OSCE站別 History Skills ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ PE Skills ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ Interpretatio n Skills ▲ Procedura l Skills Communicatio n Skills Attitudes ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲15例 例OSCE测验站: 18站标准病人测验站(10)心脏内科测验站 胸腔内科测验站 肠胃科测验站 新陈代谢测验站 神经内科测验站 一般外科测验站 胸腔外科测验站 妇产科测验站 精神科测验站 小儿科测验站操作技能测验站(6)耳鼻喉科测验站 眼科测验站 妇产科测验站 内科测验站(NG+BP) 护理测验站(IV注射) 泌尿科测验站(放置导尿管)判读测验站(2)医学影像测验站(胸部X光判读) 急诊测验站(EKG判读)16例 例测验站主题： 测验站主题：咳嗽、 咳嗽、胸痛、 胸痛、呼吸不顺• 陈先生/女士，60岁，商场经理，因长期咳嗽，胸 部有闷痛，呼吸不顺畅，因近日咳嗽加剧，经朋 友介绍前来内科门诊就诊。
• [受试者的任务]：您有9分钟时间完成以下任务: 1. 询问病史，厘清可能导致咳嗽、胸闷与呼吸 不顺畅的病因 2. 为此病患执行相关的理学检查 3. 如需进一步安排其他检查，请说明检查的必 要性，并征询他接受检查的意愿17例 例测验站主题： 测验站主题：急性腹痛魏先生/女士是一位50岁的银行中级主管，因为腹 痛而到医院看诊。
体温: 37.6℃ 心跳: 85 /min血压: 140 / 80呼吸: 14 /min [受试者的任务]：您有9分钟时间完成以下任务:问诊病史 2. 依照病史做必要的理学检查(含rebound tenderness, Murphy’s sign, Psoas test , Obturator sign) 3. 对患者讨论检查结果或病情诊断，需要而进行的 下一步的处置。
1.18例 例理学检查-Murphy Sign一、目的:测试考生是否能正确地作出Murphy sign 二、题目:这是一位35岁的男性患者，因今早 发生右上腹剧痛及发烧而至本院急诊就 医，请测试其Murphy sign为阳性或阴性。
（请注意看诊礼仪及病患卫生） ＊准备事项：1.标准病患 2.干洗液19例 例Murphy Sign评分级别：_____________ 学员姓名：________________ 部门：_______________ 项目 1.向患者作自我介绍 2.检查前洗手 3.先找出右上腹疼痛部位 4.手置于疼痛部位下方1公分处 5.请患者深呼吸 6.作正确之判读 总分 结果：______________ 及格(>= 5) _____________________ 不及格(< 5) 考官：_______________ 日期：___________________________20满分分数 1 2 1 1 1 1 7得分 ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )OSCE评分及格标准• 相对标准Relative (norm-referenced)– 考生前80%• 绝对标准Absolute (criterion-referenced)– 订定一定需完成PASS之项目 – 以医疗照顾之安全为基准决定• OSCE以绝对标准为宜21OSCE reliability issue• 测验站愈多信度愈好 • 25站8小时的OSCE可有最佳信效度，但时间 及空间上均不易做到 • 自2004年Canada 将20站减为12站并未显示 减损信度的数据评估,以10-12站为合理之安 排(每站8分钟，2分钟回馈，1分钟移动)•Mark H. Swartz, M.D.22OSCE的优点• • • • • • • 提供安全的学习环境 可得到立即的回馈 评量内容弹性大 评量结果客观、可信度高 确实反映学员临床能力，弥补笔试之不足 以病人为中心 不仅是一评量方式，也可作为教学方法23Mini-CEX• 迷你臨床演練评量– mini-Clinical Evaluation Exercise (mini-CEX)• 流程– 老师直接观察学员(住院医师)在病人身上执行例行 诊療行为 – 评估项目：医療面谈，身体检查，人道专业，臨床 判断，咨商卫教，组织效能等6项并加以回馈• 耗时：观察诊療行为(15-20分钟);回馈与评量 (5-10分钟) • 由学员找老师应试24Mini CEX执行方式时间 •随时、每次约15~20分钟 •一位临床老师 •一位学员 •一位病患人员事情•观察学员临床技能地点•病房、门诊、急诊、ICU物件•评量纪录单25DOPS• Direct Observation of procedural Skills • 操作型技术评量表 • 由评分者直接观察受训者实务性技术的技 巧并给予评量26以DOPS 之Procedures• • • • • • • • Venipuncture IV Cannulation Arterial puncture Blood culture Subcutaneous injection Intradermal injection Intramuscular injection IV injection • Perform and interpret spirometry • Urethral catheterization • Nasogastric tube insertion • Intubation • Use of local anesthetics • Airway care27DOPS的评分项目1. 2. 3. 4. 5. 7. 8. 9. 10. 11. 12.对适用状况相关解剖与技术程序展现了解 取得 informed consent 展现妥善准备程序 妥善止痛或安全镇静 具程序所需之技能 无菌技术 必要时寻求协助 程序后序管理 沟通技巧 考虑病人感受与专业性 执行程序的整体能力28CbD/CSR– Case-based Discussion (CbD) in England – Chart stimulated Recall Oral Examination (CSR) in USA and Canada – A kind of standardized oral examination• 由考生准备自己记录的病历或病历摘要 • 由接受过训练及有经验的教师1~2位负责考问 • 考问内容:– – – – – 安排各种检查的理由 检查的判读 临床发现的代表意义 诊断 治疗计划等• 考试时间:为5-10分钟 • 考试病历:共考3-6本病历或症摘29360oevaluation / MSF• 360-Degree Evaluation in USA and Canada – 由最近经常接触被评量者的人评分 – 评分者可包括:• • • • 上-主治医师、护理长、总住院医师 下-实习医师、见习医师 左-其他住院医师、护理人员 右-病人、家属• Multi-source feedback in England• Patient survey (or patient satisfaction questionnaire in USA) • Peer assessment tool (PAT) • Team assessment of behavior (TAB) – 由学员提名评分者 – 包括:导师、教师、护理、同侪及其他医疗人员30Patient survey• 调查病人对医院、门诊、住院回诊的满意度 • 针对医师/护理人员的不同面向做评估– 病人照护能力 – 回诊时间 – 治疗计划 – 服务态度31Peer assessment tool -PAT 评量项 目范例1. 能辩识问题 2. 能订妥当处置计划 3. 了解自己之权限 4. 能对疾病之社会心理 8. 执行技术正确 9. 愿意且有效指导同事 10. 与病人之沟通 11. 与照顾者／家属沟通 12. 尊重病人的隐私 13. 与同事之语言沟通 14. 与同事之文字沟通 15. 能他人之贡献与价值 16. 可得性及可信性层面作反应 5. 能妥善使用资源 6. 时间及优先级安排妥 当 7. 压力处理能力32Portfolio/ passport• • • • Portfolio学习历程 Passport学习护照 Procedure, Operative or Case Logs 由学员汇集各项学习的证明及成果33Standardized oral Examination• • • • 使用18-60个真实病例做表现评估 考问老师必须先接受过口试训练 考问老师先陈述一个病例再提出临床考题 每一病例的考问时间为3-5分钟34Paper-based test• Written examination– Multiple choice questions (MCQs) – Short essay• Psychometric qualities/ Construct validity– Formative/ summative – Quiz/ national licensing examination35临床教师须予适当回馈之处面谈技巧Medical Interviewing Skills 身体检查Physical examination skills 咨商技巧Counseling Skills 临床判断Clinical Judgment 专业素养Humanistic Qualities/ Professionalism • 组织能力及效率Organization/ Efficiency • 整体表现Overall Clinical Competence • • • • •36临床教育进行回馈的五大步骤Get a commitment (a plan):设定教学目标让学员先抒发己见,了解学习需求,设定教学目标Probe for supporting evidence:探索证据支持透过开放式的问题,了解学员的思路Teach general rules:教导一般性原则原则性教学,训练分析思考能力Reinforce what was done right:正向回馈强化强调作对的部份,并且分析其原因Correct mistakes:改正缺失提出缺失,并提供解决方案Neher et al. 199237回馈四法宝-STDS• 特定性、具体的内容– 避免空泛的评价• 及时性– 提供及时有效的回馈• 描述性的内容– 避免判断性的言语• 回馈三明治– 先从正向的回馈做起38Thank you for your attention39。