伤寒与副伤寒【概念】伤寒和副伤寒是由伤寒沙门菌与副伤寒甲、乙、丙沙门菌引起的急性肠道传染病。

伤寒以持续高热、全身中毒症状、消化道症状、相对缓脉、肝脾肿大、玫瑰疹、白细胞和嗜酸粒细胞减少为临床特征，以肠出血，肠穿孔为主要并发症。

副伤寒临床表现与伤寒相似，一般症状较轻。

【病原学】伤寒沙门菌与副伤寒甲、乙、丙沙门菌均属沙门菌中的D群，有鞭毛，能运动，不形成芽孢，无荚膜，革兰染色阴性。

本菌含菌体“O”、鞭毛“H”和表面抗原“Vi”抗原，在体内能诱生相应抗体。

伤寒沙门菌在自然环境中有较强的生活力，耐低温，加热60℃经15分钟或煮沸后即可杀灭。

【流行病学】本病全年均可发生，但以夏秋季节多见。

青壮年及儿童多见，性别无明显差异。

1、传染源：是伤寒患者与带菌者。

患者病后2~4周传染性最大。

极少数可持续排菌3个月以上，称为慢性带菌者，为本病传播或流行的主要传染源。

2、传播途径：主要为粪—口途径传播。

3、易感人群：普遍易感，病后可获得持久免疫力，第二次发病者较少见。

伤寒与副伤寒之间无交叉免疫力。

【发病机制】伤寒沙门菌进入消化道后，一般可被胃酸杀灭，若病原菌数量多或人体免疫力降低，未能被胃酸杀灭的病原菌进入小肠，并在肠腔内繁殖。

第一次菌血症：病原菌穿过小肠粘膜侵入肠壁淋巴组织继续繁殖部分菌进入淋巴回流经胸导管进入血液（此期也称潜伏期）第二次菌血症：在全身单核吞噬细胞系统内的伤寒沙门菌再次进入血流出现全身中毒症状，相当于第1周（初期）释放内毒素病程第2~3周大部分随粪便排出部分再次穿过肠粘膜再次侵入肠淋巴组织病程第四周产生严重炎症反应（相当于临床的极期）病变愈合少数患者由于胆囊长期保留病原菌而成为带菌者【病理特点】伤寒的病理特点是全身单核吞噬细胞系统的增生性反应。

最具特征性的是回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变。

第1周淋巴组织增生肿胀；第2周肿大的淋巴结从中央开始坏死；第3周坏死组织开始脱落，形成溃疡，深达肌层可致穿孔；第4周后溃疡愈合，不留瘢痕，不造成肠腔狭窄。

【临床表现】伤寒潜伏期一般为10~14天。

典型伤寒的自然病程为4周，可分为4期。

1、初期为病程第1周，大多起病缓慢。

发热是最早的症状，体温于5~7天内上升到39℃以上；发热前可有畏寒，出汗不多。

常伴有头痛、全身不适、乏力、肌肉酸痛、食欲减退、恶心、腹部不适、腹痛、咽痛和咳嗽等。

2、极期病程第2~3周。

常有下列典型表现：①高热：体温持续在39℃~40℃，多为稽留热，少数呈弛张热或不规则热，一般持续10~4天；②消化系统表现：食欲不振，腹部不适、腹胀、便秘或腹泻、舌苔厚腻，舌尖或舌缘无苔舌质红，右下腹有轻压痛；③神经系统表现：神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝、听力减退，重者可谵妄、昏迷、病理反射等中毒性脑病表现；④循环系统表现：常有相对缓脉，有时出现重脉；⑤肝脾肿大、质软、可有压痛；⑥玫瑰疹：于病程的7~13天，在患者胸腹部分批出现的淡红色小斑丘疹，直径约2~4mm压之褪色，多在10个以下，常于2~4天消退，但可再发。

出汗较多者，可见水晶型汗疹。

⑦本期常出现肠出血、肠穿孔等并发症。

3、缓解期：病程第3~4周。

病情开始好转，食欲渐好，腹胀逐渐消失，体温逐渐下降。

本期仍可出现肠出血、肠穿孔等并发症。

4、恢复期：病程第4周后体温恢复正常，食欲好转，症状和体征消失。

5、复发：少数患者退热后1~2周或临床症状再度出现，学培养阳性，称为复发。

6、再燃：部分患者在病程2~3周体温逐渐下降而未达正常时又再次升高，持续5~7天后才正常，血培养阳性，称为再燃。

【副伤寒临床表现】副伤寒甲、乙临床表现与伤寒相似，主要特点为：1、潜伏期短，一般为8~10天；2、毒血症状轻，胃肠道症状明显；3、发热多为弛张热，很少稽留热；4、玫瑰疹出现较早，较多，较大且颜色较深，分布较广；5、肠穿孔、肠出血等并发症少见，病死率低；6、病程较短，复发较多见。

【副伤寒丙临床表现】副伤寒丙临床表现较复杂，特点为起病急，体温上升快，热型不规则，常伴寒战。

病程一般为2~3周，较多见败血症型，其次为伤寒型或胃肠炎型。

败血症型的并发症多而顽固，肠出血、肠穿孔少见。

【临床分型】1、普通型：具上述典型临床经过者。

2、轻型：发热38℃左右，全身毒血症状较轻，病程较短，1~3周即可恢复。

此型多见于幼儿、早期已接受有效抗菌药物或经菌苗预防接种者。

3、迁延型：初期表现与普通型相同，但发热持续5周以上或数月之久，为弛张热或间歇热，肝脾肿大较显著。

常见于合并慢性肝炎、慢性血吸虫病等的患者。

4、逍遥型：毒血症状较轻，患者可照常生活工作，部分患者以肠出血或肠穿孔为首发症状。

5、暴发型：起病急、毒血症状较重，常有畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等并发症。

应早期诊断、及时治疗，争取治愈。

【并发症】1、肠出血多出现在病程2~4周，发生率少于2%。

腹泻、饮食不当常为诱因。

少量出血可无症状，大量出血时体温突然下降，然后回升，并有时血性休克的临床表现，大便可呈暗红色血便。

2、肠穿孔多见于病程2~4周，为最严重的并发症，发生率约为3~4%，好发于回肠末段。

患者常先有腹胀、腹泻、肠出血等表现。

肠穿孔时，患者突然腹痛，以右下腹为主，伴冷汗、心率加快，血压和体温下降。

体检时腹部有明显压痛、反跳痛、腹肌紧张、腹胀等腹膜炎征象，肝浊音界缩小至消失，体温再度升高。

3、中毒性肝炎常见于病程1~3周，为较多见的并发症。

肝肿大压痛，少数患者有轻度黄疸，ALT升高。

随伤寒的好转，上述损害可在2~3周内恢复正常。

4、中毒性心肌炎见于病程2~3周，主要表现为心率增快，第一心音低钝，早搏、奔马律、血压下降等。

5、其他可有支气管炎、支气管肺炎、中毒性脑病、溶血性尿毒症综合症、急性胆囊炎、血栓性静脉炎、脑膜炎、心内膜炎等。

【实验室检查】（一）血常规：白细胞计数大多为（3.0~5.0）×109/L，伴中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。

若病程第二周嗜酸性粒细胞大于0.02，绝对值大于0.04×109/L，则伤寒的可能性不大。

（二）尿常规：高热时可有轻度蛋白尿，偶有管型尿。

（三）大便隐血试验：可呈阳性（四）伤寒沙门菌培养1、血培养：是确诊伤寒的常用方法。

病程早期即可阳性，第1~2周阳性率最高，第3周阳性率为50%，第4周后常为阴性。

2、骨髓培养：阳性率高于血培养，持续时间较长，对已用抗生素或血培养阴性者尤为适用。

3、大便培养：整个病程都可能出现阳性，以3~4周阳性率最高。

4、尿培养早期常为阴性，3~4周阳性率约为25%。

（五）肥达反应对伤寒和副伤寒有辅助诊断价值。

伤寒“O”凝聚效价≥1/80，及伤寒“H”凝聚效价≥1/160，副伤寒“H”凝聚效价≥1/80可确定为阳性，有诊断价值。

通常5~7天复查一次，效价逐渐升高者，诊断意义更大。

肥达反应的临床评价“H”“O”“A”“B”临床评价1 1/320 1/320 ——伤寒2 1/640 1/320 1/320 —伤寒、副伤寒甲混合感染3 1/320 1/160 1/640 1/320 伤寒、副伤寒假乙混合疫苗注射后4 1/40 1/320 —1/640 副伤寒乙5 —1/320 1/640 —副伤寒甲【诊断】1、流行病学资料流行季节及地区，患者生活习惯，既往病史，预防接种史，当地有无伤寒流行，与伤寒患者的接触史等。

2、临床表现不明原因的持续发热一周以上，特殊中毒面容、头痛、食欲不振、腹胀、便秘或腹泻、相对缓脉、玫瑰疹、脾肿大等。

并发肠出血或穿孔则有助于本病诊断。

3、实验室检查白细胞计数减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。

肥大细胞阳性或其他方法检测到伤寒沙门菌的抗体或抗原。

检出伤寒沙门菌可确诊，早期以血培养为主，后期则以骨髓、粪、尿培养为主。

【鉴别诊断】1、血性播散型肺结核长期不规则发热、常有盗汗、呼吸急促、紫绀等中毒症状，血沉快，结核菌素试验阳性。

痰涂片及培养有结核菌，X线胸片可有大小一致，分布均匀的粟粒状阴影，抗结核治疗有效。

2、革兰阴性杆菌败血症常见于老年人、小儿或免疫功能不全者。

起病急、有发热伴寒战、多汗等全身中毒症状，易发生休克、DIC。

血白细胞数可正常或稍高，但中性粒细胞增高，多有原发灶。

3、病毒感染患者发病急，可有发热、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、全身乏力等上呼吸道症状，但无相对缓脉、玫瑰疹、脾大等。

4、钩端螺旋体病有疫水接触史，起病急、全身酸痛、乏力、结膜充血、腓肠肌疼痛与压痛，淋巴结肿大等。

血清凝溶试验阳性，血尿可分离出钩体、培养阳性。

5、疟疾：先有畏寒、寒战，继而发热，呈间歇热型。

脾肿大明显，血与骨髓涂片可发现疟原虫。

6、恶性组织细胞病：多见于青少年。

有不规则发热、皮肤粘膜充血、贫血、肝脾肿大。

全血细胞减少，血与骨髓涂片可发现恶性组织细胞。

7、胆道感染：多见于40~50岁，发病与进食油腻有关。

主要表现为右上腹剧烈疼痛、向右肩背放射，右上腹部压痛、肌紧张、莫菲征阳性。

白细胞及中性细胞明显升高。

B超、CT等有助于诊断。

【治疗】（一）一般治疗1、隔离与休息：患者症状消失后，每隔5~7天作一次粪便培养，连续2次阴性者，可解除隔离。

患者应严格卧床休息，排泄物应彻底消毒。

2、护理与饮食①注意观察生命体征、腹部情况及大便性状等；②保持口腔清洁及皮肤清洁，预防辱疮及肺部感染；③流质食物，适当补充维生素，少食多餐，热退至恢复期可逐渐恢复正常饮食；发热期应多饮水，必要时可补液以维持足够的热量与水电解质平衡。

（二）对症处理1、高热时可用物理降温；2、便秘时可灌肠或开塞露塞肛，禁用泻药；3、烦躁不安者可用地西洋等镇静；4、腹胀可用松节油热敷或肛管排气；5、毒血症较重时，可予少量激素减轻毒血症症状，腹胀显著者应慎用。

（三）抗菌治疗1、为本病首选药物，但妊妇及16岁以下儿童不宜应用。

①诺氟沙星Po 0.4g Tid；②环丙沙星Po 0.25g Tid或Po 0.5g Bid ；③左氧氟沙星Po0.2g Bid；④氧氟沙星Po 0.2g Tid2、氯霉素：目前已不列为首选，但仍为有效药物。

一般药后1~2天症状改善，3~5天体温降至正常。

剂量为1.5~2g/d，分3~4次口服，体温正常后再用10~14天，总疗程约为2~3周。

3、头孢菌素类：第二、三代头孢抗沙门菌临床疗效较好。

常用的有头孢噻肟，0.5~1g/次，每天2~4次肌注或静注，疗程14天；头孢他啶，1~2g 每天2次静滴，疗程14天。

（四）并发症治疗1、肠出血①绝对卧床休息，禁食或给少量流质；②严密观察生命征和腹部及便血情况；③输液输血，并注意水电解质平衡；④使用止血剂，必要时输血；⑤积极治疗无效时，可考虑外科手术。

2、肠穿孔①禁食及胃肠减压；②维持酸碱及电解质平衡；③加强抗炎治疗；④手术治疗。