全科医师规范化师资（骨干）培训
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课后作业复习思考题：
1.阑尾的解剖生理特点？
2.急性阑尾炎治疗原则及手术关键？
3.急性阑尾炎的诊断要点及鉴别诊断？
教
学
后
记
授课内容方法、手段、时间
开场白：
本节课要讲的是外科急腹症中最常见的疾病-急性阑尾炎，急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。

但是，有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。

到目前为止，急性阑尾炎仍有0．1～0．5％的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。

据估计，每一千个居民中每年将有一人会发生急性阑尾炎。

综合医院统计，急性阑尾炎的住院病人约占同期腹部外科住院总数的0．1－15％，仍是外科急腹症的首位。

急性阑尾炎可发生在任何年龄，从出生的新生儿到80－90 岁的高龄均可发病，但以青少年为多见，尤其是20 至30 岁年龄组为高峰，约占总数的40％。

性别方面，一般男性发病较女性为高，男：女＝2～3：1。

有统计表明，在青春期以前两性发病率相等，成年后男性发病率有所下降。

阑尾炎发病与职业、地区和季节无关。

“中国外科之父”2分钟
由阑尾炎概况引出学习阑尾炎的重要性，同时由裘法祖院士的传奇故事，提高学生的兴趣
1933年春天，裘法祖的母亲因为突然腹内剧痛，不久就离开了人世。

正读医学预科的他查阅西医书籍发现，母亲竟是死于阑尾炎。

在国外，这种病只需要做个十几分钟的手术就能解决问题。

这更让他坚定了学医的信念，课余时间全都在图书馆里度过，并因此获得了“图书馆长”的绰号。

是1940年，他在施瓦本医院担任外科医师，在做第三个阑尾切除手术时，发生了一件影响裘法祖一生的事。

病人是一位中年妇女，术后第五天病人突然死去。

尽管尸体解剖没有发现手术方面有问题，但导师说：“裘，这是一位4个小孩子的妈妈。

”这句话让裘法祖记了一辈子。

绝大多数的外科疾病，都有其解剖生理学基础的，阑尾炎也不例外，首先从阑尾的解剖入手，来认识一下阑尾这个脏器。

右下腹麦氏点：5分钟
图片形式加深学生对阑尾解剖认识
通过图表直观显示阑尾位置及体表定位
解剖
❖阑尾(appendix)为一狭窄盲管结构，外形呈蚯蚓状，根部连接于盲肠，是三条结肠带的会合点；
❖长约2-20cm不等，一般为6-8cm，直径约0.5-0.7cm；
❖阑尾系膜为三角形皱襞
❖阑尾动脉是无侧支的终末动脉，是回结肠动脉的分支
❖阑尾静脉回流：阑尾静脉→回结肠静脉→肠系膜上静脉→门静脉
❖由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，传入的脊髓节段在第
10、11胸节
❖
生理学特点：
❖阑尾黏膜由结肠上皮构成，可分泌少量粘液，与盲肠相通
❖参与B细胞的产生和成熟，有一定免疫功能；
❖有丰富的淋巴组织，对防止病毒感染有一定作用；
❖淋巴组织出生后出现，12-20岁高峰（200个淋巴滤泡），30岁后逐
渐减少，60岁后完全消失；
❖黏膜深部有噬银细胞，是阑尾类癌的组织学基础
从上可以看出哪些特点可能跟阑尾发病有关？
急性阑尾炎虽然常表现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭所致的化脓性感提问同学，得出阑尾炎发病的解剖及生理基础
5分钟
染，但其发症机制却是一个较为复杂的过程，归纳起来与下列因素有关。

（一）阑尾管腔的阻塞：阑尾的管腔狭小而细长，远端又封闭呈一首端，管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础。

正常情况下，阑尾腔的内容物来自盲肠，经阑尾壁的蠕动可以完全排出，如果不同因素使管腔发生阻塞后，这种正常排空的能力受阻。

梗阻的原因有：
1．淋巴滤泡的增生：阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。

在青少年急性阑尾炎中，约有60％是由淋巴组织胀而诱发。

2．粪石阻塞：约占35％，粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。

当较大的粪石嵌顿于阑尾的狭窄部位时，即可发生梗阻。

3．其它异物：约占4％，如食物中的残渣，寄生虫体和虫卵。

4．阑尾本身：当腹腔内先天性因素或炎症性粘连可使阑尾发生扭曲、折迭，索带、肿物压迫可使阑尾腔狭窄。

5．盲肠和阑尾壁的现变：阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套迭等均可导致阑尾腔的阻塞。

（二）细菌感染:阑尾腔内存在大量细菌，包括需氧菌及厌氧菌两大类，菌种与结肠内细菌一致，主要为大肠杆菌，肠球菌及脆弱类杆菌等。

细菌侵入阑尾壁的方式有直接侵入和血源性感染。

急性阑尾炎发作后，整个进展过程，我们根据其病理及临床特点，可归纳为四种类型。

1、急性单纯性阑尾炎阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。

阑尾粘膜可能有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出。

阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。

阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显。

2、急性化脓性阑尾炎阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。

阑尾粘膜面溃疡增大，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。

腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展。

3、急性坏疽穿孔性阑尾炎是一种重型阑尾炎，阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。

穿孔的部位大多在血运较差的远端部分，也可在粪石直接压迫的局部，穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并发弥蔓性膜炎。

此时，阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。

4、阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果进展较慢，大网膜可以移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。

可回顾刚才的解剖知识
图文的形式直观感受四种大体病理，让学生有更深入的了解
转归有以下情况：
1．炎症消散：单纯性阑尾炎经非手术治疗可以使炎症消散，且完全治愈，但少数病人可遗留疤痕，甚至可使管腔狭窄，成为再次发病的基础。

化脓性阑尾炎部分病人经保守治疗后，可形成局部限性脓肿，经吸收后而愈。

2．感染局限：化脓性阑尾炎和穿孔性阑尾炎，感染可局限于阑尾周围，或以局限性炎性肿块出现，或形成阑尾周围脓肿。

大多数病人经治疗后可完全吸收，但也有病人脓肿逐渐增大，甚至可破溃，引起严重后果。

3．感染扩散：急性阑尾炎在尚未被网膜包裹之前发生穿孔时，可引起弥蔓性腹膜炎，治疗不当轻者可形成腹腔内的残余脓肿如膈下脓肿，重者可危及生命。

极少病人细菌栓子可随血流进入门静脉引起炎症，更进一步可在肝内形成脓肿，病人出现严重脓毒血症，伴有高热、黄疸、肝肿大等临床现象。

以上我们了解了急性阑尾炎的病因及病例临床分型，那么临床上我们该从那几个方面入手诊断急性阑尾炎？
症状
1、腹痛典型的急性阑尾炎病人，腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经6－8 小时或十多小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。

腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失。

这种腹痛部位的变化，临床上称为转移性右下腹痛，它是急性阑尾炎所独有的特征，也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一，大约80％的病人具有一这特点。

为什么出现转移性右下腹疼痛？腹痛突然减轻可能发生了什么情况？
2、胃肠道的反应：恶心、呕吐最为常见，早期的呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，呕吐物为食物残渣和胃液，晚期的呕吐则与腹膜炎有关。

约1／3 的病人有便秘或腹泻的症状，腹痛早期的大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。

盆位阑尾炎时，阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多，而阑尾穿孔后的盆腔脓肿，不仅便次多，甚至会出现里急后重。

3、全身反应：急性阑尾炎初期，部分病人自觉全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。

病程中觉发烧，单纯性阑尾炎的体温多在37．5－380C 之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达390C 左右，极少数病人出现寒战高烧，体温可升到40C 以上。

体征板书
15分钟
重点内容
提问，培养学生诊断疾病思路
提问、讨论，培养学生综合分析问题的能力
问题：有的病人为什么腹痛可突然缓解然后再逐渐加重？
重点强调，加深记忆
1、右下腹固定压痛早期表现、腹痛转移至右下腹前已存在。

是最重要体
征
2、腹膜刺激征反跳痛和肌紧张肠鸣音消失常是已进展至化脓性阑尾炎
的标志
3、右下腹包块阑尾周围脓肿
特殊体征
图片形式讲解特殊体
征，加深印象
术后并发症与阑尾的病理类型和手术时间的迟早有密切关系，及时切除阑尾可以降低并发症的发生率。

（1）内出血：术后24 小时的出血为原发性出血，多因阑尾系膜止血不完善而或血管结扎线松脱所致。

主要表现为腹腔内出血的症状如腹痛、腹胀、休克和贫血等，应立即输血并再次手术止血。

（2）盆腔脓肿：穿也性阑尾炎术后，腹腔脓汁吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成残余脓肿。

大多发生在术后7－10 天左右，表现为体温再度升高，大便次数增多，伴里急后重，肛指可见括约肌松驰，直肠前壁隆起。

应及时抗炎，理疗，无效时切开引流。

（3）粘连性肠梗阻：阑尾术后肠粘连的机会较多，与手术损伤、异物刺激提问：怎样预防这些并发症？
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