发热病人就诊登记表
就诊
日期
姓名
性别
年龄
职业
联系电话
详细地址(应详细记录到具体门牌号)
发病日期
体温
主要症
状体征
初步诊断
流行病学史
发热前后去过哪（市场摊、路边摊，除家外等地方）
发热病
人接触史
禽类接触史（是否买卖宰杀）
周边亲友邻里是否买卖宰杀禽类
虫类接பைடு நூலகம்史
有无治疗过
病人去向
备注：“禽类接触史”指发病前一周是否有①养殖、贩运、屠宰加工禽类；②农贸市场活禽交易区接触史；③家禽接触史；④禽流感病人接触史；若有则按相应序号填写即可，
若无则填写“无”。