发热病人就诊登记表
就诊 日期
姓名
性 别
年 龄
职 业
联系电 话
详细地 址（应详细记录到 具体门牌号）
发病日 期
体 温
主要 症
状体 征
初步诊 断
流仃病学史
发热前后 去过哪（市 场摊、路边 摊，除家外 等地方）
发热病 人接触 史
禽类接 触史（是 否买卖宰杀）
周边亲 友邻里 是否买 卖宰杀 禽类
虫类接
触史
有无
治疗
过
病人
去向
备注：“禽类接触史”指发病前一周是否有①养殖、贩运、屠宰加工禽类；②农贸市场活禽交易区接触史；③家禽接触史；④禽流感病人接触史；若有则按相应序号填写即可, 若无则填写“无”。