• B组（不含5-Fu方案）
–TP诱导＋TP同期放化
• 诱导2程：
• Taxol+DDP
• 同期6周：Taxol+DDP • 放疗：50.4Gy/28F
J Clin Oncol, 2008，26(28): 4551.
RTOG 0113
RTOG 0113 84 pts（72例可评价）
RTOG 9504
放疗同期化疗方案
• DDP+5-Fu仍然是目前的标准方案 • 目前研究发现多种化疗方案与放疗同期应 用对食管癌有效且毒性可以耐受
–包括含Taxan、cisplatin、5-Fu、Irinotican 方案、FOLFOX等 –未发现优于PF
放疗新技术在食管癌的应用
2011年NCCN提出应用IMRT放疗技术
236 pts（218例可评价）
A组（含5-Fu） 37 pts
B组（不含5-Fu） 35 pts
50.4Gy组 (PF) 109 pts
64.8Gy组(PF) 109 pts
• 统计分析：
–两组数据将分别与RTOG 9504（50.4Gy组）结果 相比较 –主要研究终点：两组的1y-OS是否可以≥ 77.5%
靶向治疗在食管癌的应用
EGFR-TKIs单药二线治疗（Ⅱ期临床试验）
Oncology 2007;73:281
Safran 研究组(II期 赫塞汀 T3N0-1食管癌)
方 法 病人IHC为HER2(++-+++)
顺铂25mg/m2/w、紫杉醇50mg/m2/w 共6周 同时放射治疗50.4Gy
赫塞汀1、1.5 or 2mg/kg/w 共5周
NCCN 2011临床指引
• 不能切除、不能耐受手术、不选择手术治 疗（可以耐受化疗）首先推荐同期放化疗 • 只有不能耐受患者推荐单纯放疗
• NCCN明确指出颈段食管癌不推荐手术，建 议根治性放化疗（2011）
放疗同期化疗方案
CRT方案的研究进展
• 目前标准同期化疗方案：DDP+5-Fu
–RTOG 8501
• 目前标准放疗剂量：50.4Gy
–RTOG 9504 • 紫杉醇的应用是否可进一步提高疗效？ –RTOG 0113
RTOG 0113 （T1N1M0、T2-4N0-1M0）
• A组（含5-Fu方案）
–TPF诱导＋TF同期放化
• 诱导2程： • 5-Fu+Taxol+DDP • 同期5周：5-Fu+Taxol • 放疗：50.4Gy/28F
国外IMRT食管癌应用经验
• 2011年ASTRO汇报
–M.D.Anderson肿瘤中心1998年开始在食管癌使用IMRT –1998-2010年699例综合治疗食管癌患者 –IMRT vs 3DCRT
• 5年总生存率：42% vs 31%，P=0.001 • 5年局部控制率：64.5% vs 66.4%，P=0.894 • 5年无远处转移生存率：51% vs 48.7%， P=0.739 • 治疗中2度以上体重下降：16% vs 23%， P=0.004
–高剂量体积V110%较3DCRT明显增加、平均剂量高于处 方剂量 –可能加重放疗后食管狭窄，必须注意高剂量覆盖的食 管体积
胸上段食管癌——正常组织剂量体积
IMRT与VMAT明显降低脊髓最高剂量： Dmax控制在40Gy
全食管照射
–7例食管多源发肿瘤病例 –CTV包括全食管+全纵隔（不包括前纵隔）+双 侧锁骨上淋巴结区
Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2007(67)
结
果
中位生存期24个月 2年生存率 50%
Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2007(67)
总 结
• 根治性放化疗的地位
– 根治性放化疗是不能手术切除食管癌的推荐治疗方式
– 颈段食管癌建议放化疗
胸上段食管癌——靶区剂量分布
A：3DCRT
B：IMRT C：VMAT 黄色区域：PTV1 蓝色区域：PTV2 ：50Gy ：60Gy
胸上段食管癌——靶区剂量分布
不同放疗计划靶区剂量学参数比较
胸上段食管癌——靶区剂量分布
• IMRT及VMAT的优势
–靶区剂量覆盖及适型指数高于3DCRT
• IMRT及VMAT存在问题
RTOG 0113－结果 1
RTOG A组 B组 （含5-Fu）（不含5-Fu） 9504
1-y OS
2-y OS
Median Survival
75.7% 55.9% 28.7 m 0.104
68.6% 36.9% 14.9 m 0.165
66.0% 41.6% 18.8 m
P
RTOG 0113－结果1（疗效）
结果与RTOG 9405比较
2年总生存率 5-Fu-Based 56%
Non-Fu-Based 37%
与RTOG 9405比较无明显提高
RTOG 0113－结果 2
A组 （含5-Fu）
B组 （不含5-Fu）
3级急性毒性 4级急性毒性 治疗相关死亡率
54 % 27 % 3%
43 % 40 % 6%
RTOG 0113－结论
–7野IMRT需要治疗时间：6.85±0.55分钟 –VMAT需要治疗时间：5.48±0.73分钟
IMRT及VAMT食管癌的应用
• 国外长期经验证实疗效不低于3DCRT • 剂量学分析
–上段食管癌：优于3DCT
• 靶区剂量均匀性高，脊髓剂量降低
–全食管照射：使用需谨慎
• 肺V5>90
• VMAT较IMRT治疗时间明显缩短
–不适合手术
不能手术切除食管癌治疗指引——国内
• 国内食管癌规范化诊治指南 2011
–同期放化疗
• 同期放化疗后降期且有完全手术切除可能，可以考 虑手术
–姑息治疗
• IV期：姑息放疗或姑息化疗
–支持治疗
• 不能耐受放化疗
食管癌治疗指引——NCCN
不能手术切除食管癌放化疗的疗效
研究 临床分期 CRT治疗方案 总生存率 局部未控及复发率 远处转移率
RTOG 8501 INT 0123
澳大 利亚 河北 我院
I-III
50Gy同期PF 4程
5年：26%
未控：28% 复发：20% 未控：33-34% 复发：9-12%
16%
I-III I-III III-IV I-IV I-IV
50Gy同期PF 4程 60Gy同期PF 2程 50-60Gy同期 PF2程 60-70Gy同期 PF2程
–IMRT疗效不低于3DCRT，有可能降低治疗相关死亡
VMAT vs IMRT vs 3DCRT的剂量学研究
• IMRT/VMAT vs 3DCRT是否存在剂量学优势
–靶区剂量均匀性 –正常组织DVH
• VMAT相对于IMRT是否存在优势
胸上段食管癌
–7例临床病例 –CTV1包括食管肿瘤上下1.5cm正常食管组织+转 移淋巴结；CTV2包括食管肿瘤上下3cm正常食 管组织+转移淋巴结+区域淋巴结 –PTV为CTV+0.5cm margin –PTV1 60Gy，PTV2 50Gy –Pinnacle version8.0计划系统设计3DCRT、 Monoca 3.0设计IMRT/VMAT计划
• A组（含5-Fu）疗效接近预期值，B组疗效 略差，两组毒性均较明显 • 同期化疗方案仍应包含5-Fu • 与PF方案相比，两组含Taxol的方案均无显
著生存优势
• PF仍是食管癌同期放化疗的标准方案
NCCN同期放化疗方案变化
2010年
•PF为经典方案，1类证据 •2B类推荐方案缺少研究数据支持
不能手术切除食管癌 综合治疗进展
中山大学肿瘤医院放疗科 刘孟忠 2011.12.16
主要内容
1 3 2 3 4
不能手术切除食管癌定义
放疗同期化疗方案 放疗新技术在食管癌的应用 靶向治疗在食管癌的应用
食管癌现状
• 全球每年462,000新发病例，占恶性肿瘤死亡第六位 • 70%为鳞状细胞癌，30%为腺癌 • 仅有15-20%在诊断时可行手术 • 手术者5年生存率约15-24% • 联合化放疗（非手术）者5年生存率约25% • 转移者5年生存率约14%，中位生存期1年 • 接受手术者最常见治疗失败原因为远处转移
–不可切除
• T4bN0-3（AJCC 2009） • T4侵犯心脏、大血管、气 管或邻近器官（包括肝、 胰腺、肺、脾等）无法手 术切除 • 合并多区域淋巴结转移， 或转移淋巴结体积较大 • EGJ合并锁上淋巴结转移 • 合并非区域或远处器官转 移
• IV期（AJCC 2009）
–不适合手术
• 严重心、肺、肝、肾功 能不全，严重造血系统 疾病、免疫系统疾病、 恶病质等不能耐受手术
2011年
•PF为经典方案，1类证据 •临床研究发现多个联合化疗方案 食管癌同期化疗有效
Doc+Cisplatin
• 我院经验
– 59例食管鳞癌 – 3年生存36.7%，3年局 部控制率59.6% – 3、4度骨髓抑制发生 率59.3%
• 其他中心研究经验
– 近期有效率77-89% – CR、pCR率11-42%
• 分子靶向治疗
- 单药有效率较低 - 与放化疗联合有望使不可手术切除食管癌病人获益
• 接受放化疗者最常见治疗失败原因为局部复发
• 放化疗后如何评估局部病变残存 • 缺乏有效的生物标记物进行预测
Ekman S et al. Expert Rev Anticancer Ther. 2008;8(9):1443-1448.