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4. When ? 什么时候开始执行？
➢ 2018年1月1日 ➢ 月度预结，年底清算（保证金、结余奖励）
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5. Where？ 哪些医院要执行？
➢ 所有社保定点医院
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How ? 怎么办？ 如何应对？
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How ? 怎么办？ 如何应对？
➢使用按病种（病组）分值结算时，需要一系列配套管理 措施。一是完善的管理制度，包括医疗机构间互审机制 ，特例单议机制，争议处理机制，考核管理办法，核心 检测指标等，核心目的是形成医疗机构间相互监管、相 互牵制的局面，保障参保人的实际待遇水平。二是周密 的软件系统，有效掌握医疗机构行为，监测医疗机构行 为变化并预警。三是清晰的预决算方案。四是精细化、 智能化的管理；五是定点医院的落实。在按病种分值结 算方式下，医保管理重点从项目的审核转到监督医疗机 构服务的减少、病案病例的符合程度等行为管理上。
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2.What ? 什么是按病种付费？
➢ 所有病种按主要（第一）诊断付费 ➢ 病案首页主要诊断对应分值，分值✖每分价钱（
同级医院均值）
➢ 病人按报销比例结算，社保跟医院月预结算，年 度总结算
➢ 2018年总额+按病种付费相结合
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3. Who ? 哪些社保人群？
➢ 住院社保（职工医保、居民医保、农保） ➢ 工伤、生育险除外、异地医保除外
按病种分值付费模式下的 医保管理
2018.11.15
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汇报内容
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按病种分值付费背景
2 按病种分值付费的主要内容
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现状及存在问题
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应对措施
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一.按病种分值付费政策依据
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按病种分值付费的背景
➢ 1. 人口老龄化，缴费与支出比下降，有“入不敷 出”风险
➢ 2. “三医”联动改革，“医改就是改医保”，“ 三明模式”
➢ 3.按病种分值付费倒逼医疗改革，见效快 ➢ 4. DRGs诊断相关性付费或更先进付费尚未完全
其实质是控费，保基本，解决看病“贵 ”
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2.What ? 什么是按病种付费？
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2.What ? 什么是按病种付费？
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病种分值的确定
第一诊断（主要诊断）？
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病种分值的确定
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分值付费计算方法
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主要诊断的选择
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主要手术操作的选择
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医院现状
➢ 病案首页主要诊断选择不适宜 ➢ 急危重病多 ➢ 药品耗材没有零加成，占比高 ➢ 进口药品耗材多，高档仪器设备多 ➢ ……
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主要诊断选择错误案例1
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主要诊断选择错误案例2
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主要诊断选择错误案例3
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主要诊断选择错误案例4
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主要诊断选择错误案例5
➢ 二.管理组分区分片，责任到人。定期宣讲、检查与督促。加 强事前宣讲防范、事中提醒、事后处罚力度。
➢ 三.形成例会制度，每周汇报情况。 ➢ 四.采取行政措施干预不合理用药与不合理使用高值耗材。停
用或限用等。
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采取措施---技术手段
➢ HIS系统嵌入医保适应症提醒 ➢ 病案系统嵌入病种分值提醒
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How ? 怎么办？ 如何应对？--临床应对
➢ 主要诊断选择特别要注意分值，但要有依据 ➢ 普通病种严格控费，降低成本，辅助用药和辅助耗
材 ➢ 发展优势病种
➢ 加强管理：事后监管处罚——》事情事中提醒督促
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应对措施---管理手段
➢ 一.成立医院社保管理小组，院长任组长。医务、药学、护理 、设备、采购、财务为组员。日常工作设在医保办。各临床科 室设置医保专员。三级管理组织形成。
采取措施—适应症提醒
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采取措施—分值提醒
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即将采取措施
➢ 一. 采用智能审核系统实时监控。 ➢ 二. 结合单病种管理、临床路径管理，合理控费。 ➢ 三. 加强处方点评、耗材点评，降低药占比、耗占
比。 ➢ 四. 改进绩效计算方案，将病种分值纳入其中。
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总结
➢ 一. 病种分值付费是医改重要内容。 ➢ 二. 病种分值付费是一种过渡支付模式，存在一些
问题。 ➢ 三. 病种分值付费倒逼医疗行为及监管模式发生改
变。 ➢ 四. 医院积极应对，突显医疗业务本质才是发展之
道。பைடு நூலகம்
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感谢倾听，敬请指导 ！
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个人观点供参考，欢迎讨论
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存在的主要问题
➢ 控费会不会影响收入（医院医生……）？ ➢ 新技术新业务要不要发展？（干细胞移植等） ➢ 贵宾特需服务要不要做？ ➢ 新特药要不要引进？高端设备要不要引进？ ➢ 收简单病种还是复杂病种？ICU怎么办？康复？
转科怎么办？积病一身怎么办？ ➢ 病案首页分值与规范冲突？ ➢ 社保病人还收不收？……