+ 大量MPE的引流量应逐步增加，首次排液不
应超过1 L。随后每隔2 h可引流1 L，引流过 程中患者一旦出现胸部不适、持续性咳嗽 或血管迷走神经性症状应停止引流。 + 复张性肺水肿是一种较少见的严重并发症， 往往由于肺脏长期受压，首次引流胸水量 过大、过快，或早期过度使用胸腔负压吸 引使萎陷的肺脏快速复张所致。
+ 如果肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜
固定术以防止MPE复发。 + 胸膜固定的原理是胸膜腔内注入硬化剂引起胸膜 弥漫性炎症反应，及局部凝血系统激活伴纤维蛋 白沉积等，从而引起壁层和脏层胸膜粘连，最终 导致胸膜腔消失而达至治疗MPE的目的。 + 肿瘤广泛胸膜转移可使胸膜纤维蛋白溶解活性增 加，造成胸膜固定术失败。 + 单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的患者 MPE复发率高，故应避免单纯行肋间置管引流术。
+ 无法找至原发灶的MPE患者生存期介于上述
两者之间。
+ “金标准”---胸水细胞沉淀中找至恶性细胞，
或在胸膜活检组织中观察至恶性肿瘤的病 理变化。
+ 呼吸困难最常见，胸痛不常见，体重减轻、
乏力、食欲减退等全身症状，晚期可出现 恶病质。 + 恶性胸膜间皮瘤患者常可胸痛 + 既往病史，如吸烟史、职业暴露史，尤其 是石棉或其他致癌物质的接触史等。
+ 胸腔镜，开胸
+ 可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行
诊断与治疗操作。
+ 当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、
支气管黏膜病变或大量胸水无纵隔移位时 则应行支气管镜检查术。胀不全的支气管管腔阻塞。
+ 治疗的主要目的：减轻呼吸困难症状。
+ 方法：临床观察、治疗性胸腔穿刺、肋间
+ 敏感度40%-75%，建议在超声或CT引导下行
经皮闭式胸膜活检。 + 诊断率相对较低的原因：肿瘤累及胸膜的 范围较小、胸膜活检未能取至肿瘤部位、 操作者经验不足等。 + 细胞学检查阴性的MPE患者仍有7%-12%可 通过闭式胸膜活检术确诊。
+ 不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断；喷
洒滑石粉行胸膜固定术治疗MPE。 + 比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤 做出较早期诊断、组织学分类及临床分期 + 90%以上的胸腔积液将得至明确的病因诊断。 极少数患者胸腔镜检查后仍难以确诊，可 考虑行外科活检术包括外科胸腔镜术或开 胸活检术。
+ 绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细
胞为主；但也有极少数是漏出液。 + 胸水细胞学，诊断效率62%～90%。多次细 胞学检查可提高阳性率。 + 癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原 （如CA125、CA15-3、CA19-9等）敏感度 40%-60%，特异度可达到80%-90%。 + 染色体分析
+ 胸部X线：中-大量的胸水，一般500-2 000 ml，其
中约10%的患者表现为大量胸水（胸水占一侧胸 腔的一半以上），约15%的患者胸水< 500 ml。 + 大量MPE 纵隔未向对侧移位，纵隔固定、支气管 主干被肿瘤堵塞而出现肺不张、或胸膜广泛浸润 （常见于恶性胸膜间皮瘤） + CT：少量MPE，胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。 + 氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描（PET-CT）对 MPE具有良好的预测价值，但有待更多的循证医 学证据支持
置管引流及胸膜固定术、门诊长期留置胸 腔引流管、胸腔镜、及其他治疗等。
+ 临床观察是指针对MPE本身不做任何治疗干
预 + 原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者。
+ 反复胸腔穿刺易导致壁层和脏层胸膜粘连
包裹，而影响内科胸腔镜检查术的操作视 野。 + 胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高， 因此不推荐用于预期寿命超过1个月的患者。 + 反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸 困难，使部分预期生存时间短、体能状况 差的患者避免住院，适用于体质虚弱和终 末期患者。
+ 恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，
MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部 位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。
+ 肺癌，约占MPE的1/3
+ 乳腺癌 + 淋巴瘤
+ 卵巢癌
+ 胃肠道癌
+ 5%-10%找不到原发肿瘤病灶。
+ 中位生存期3-12个月
+ 肺癌所致MPE患者生存期最短 + 卵巢癌所致MPE生存期最长
+ 胸腔内注射硬化剂可致疼痛，行胸膜固定
术前经引流管注射局麻药可减轻不适感。 利多卡因是胸腔注射最常用的局麻药，其 起效迅速，应在注射硬化剂前即时给药。 利多卡因常用剂量为3 mg/kg，一次最大剂 量为250 mg。
+ 理想的硬化剂：分子量大、有化学极性、局部清
除率低、全身清除迅速、剂量–反应曲线陡峭、人 体可耐受且无或仅有轻微的不良反应等。 + 滑石粉是最有效的胸膜固定硬化剂。优先选用均 粒滑石粉。注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末控 制MPE的疗效相当，每次剂量一般为2.5-10 g。 + 博来霉素是另一种可选择的硬化剂，疗效中等， 每次剂量一般为45-60 mg。 + 其他硬化剂:短小棒状杆菌、多西环素、四环素
肋间置管，理由是其不易被纤维蛋白沉积物堵塞， 但迄今无证据支持此观点。此外，置入大口径引 流管时不适感明显。 + 近来的RCT研究比较了大口径和小口径（10-14 F） 引流管控制MPE的疗效，结果发现两者疗效相似。 经小口径胸腔穿刺引流管注入常用硬化剂的成功 率与大口径引流管相当，且不适感轻微。推荐在 超声定位引导下置入小口径肋间引流管行胸水引 流和胸膜固定术。
+ 小口径的胸腔引流管因疗效明显、不适感轻微而
应用更广。胸腔穿刺排液量取决于患者的症状 （咳嗽、胸部不适），第一次穿刺排液量应控制 在600 ml内，最多不超过1 000 ml，并注意放液速 度不能过快。建议治疗性胸腔穿刺术应在超声定 位或引导下进行。 + 穿刺后胸水迅速增多提示需要尽快采取其他治疗 措施。如果胸腔穿刺后呼吸困难不缓解，则要考 虑淋巴管扩散、肺膨胀不全、心功能不全、肺栓 塞及肿瘤压迫或侵袭血管等情况。
+ 胸膜固定术成功的最重要条件为影像学证
实脏层和壁层胸膜闭锁满意。 + 脏层和壁层胸膜完全不接触会造成胸膜固 定术失败，这种情况下推荐留置胸腔引流 管。 + 当超过一半以上的壁层、脏层胸膜发生接 触时，可考虑再次胸膜固定术。对有临床 症状而胸膜不能闭锁的患者，留置胸腔引 流导管优于反复胸腔穿刺。
+ 传统的方法是使用大口径（24-32 F）引流管进行