误
包括第三者
不安全行为
行为人
45
造成事故的原因：
•生产过程中存在可能发生意外释放的能量或风险物质 •导致能量或风险物质约束或限制失效的各种不安全因素
— 人员的不安全行为 — 机物的不安全状态 — 环境的不安全条件 — 安全管理上的缺陷
46
基本因素：人的因素、环境因素
人的不安全行为
物的不安全状态
能量和危险物质的 意外释放
※ 重大风险、危害因素的辨识
根据风险、有害物质的种类及其限量出发来确定重大危险、 危害因素：
物质名称
1．一般易燃物质： 易燃气体 高易燃液体
2．特种易燃物质： 氢 环氧已烷
3．特种炸药： 硝酸铵 硝酸甘油 三硝基甲苯
数量（t）
200t 50000t
50t 50t
2500t 10t 50 t
13
危险辨识和分析方法
26
事故调查处理原则 ☉实事求是、尊重科学的原则。 ☉“四不放过”的原则。 ☉公正、公开的原则。 ☉分级管辖的原则。
27
事故调查的程序
成立事故调查组 事故现场处理 物证搜集 实施材料搜集 证人材料搜集
现场摄影 事故图绘制 事故原因分析 事故调查报告编写 事故调查结案归档
28
事故调查组构成
轻伤、重伤：企业负责人、生产、技术、安全、工会 死亡：企业主管部门、安全监督（煤矿、劳动）、公安部门、 工会 重大死亡事故：省级主管部门、安全监督（煤矿、劳动）、 公安部门、监察、工会
☉冒顶片帮 ☉透水 ☉放炮 ☉瓦斯爆炸 ☉火药爆炸 ☉锅炉爆炸 ☉容器爆炸 ☉其它爆炸 ☉中毒和窒息 ☉其他伤害
按事故严重程度
☉轻伤事故：指只有轻伤的事故；导致受伤者损 失一个或一个以上工作日而未达到重伤程度的事 故； ☉重伤事故：指有重伤无死亡的事故； ☉死亡事故：指一次死亡1～2人的事故； ☉重大伤亡事故：指一次死亡3～9人的事故； ☉特大伤亡事故：指一次死亡10人以上（含 10 人）的事故。
物理性危险、危害因素
行为性危险、危害因素
化学性危险、危害因素
其他危险、危害因素
生物性危险、危害因素 心理、生理性危险、危害因素
4
物理性风险、危害因素
• 设备、设施缺陷 • 防护缺陷 • 电危害 • 噪声危害 • 振动危害 • 电磁辐射 • 运动物危害 • 明火
• 能造成灼伤的高温物质 • 能造成冻伤的低温物质 • 粉尘与气溶胶 • 作业环境不良 • 信号缺陷 • 标志缺陷 • 其他物理性危险和危害因素
• 火药爆炸
• 触电
• 瓦斯爆炸
• 淹溺
• 锅炉爆炸
• 灼烫
• 容器爆炸
• 火灾
• 其他爆炸
• 高处坠落
• 中毒和窒息
8
• 坍塌
• 其他伤害
参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的《职业病范 围和职业病患者处理办法的规定》，将危害因素分为 生产性粉尘、毒物、噪声与振动、高温、低温、辐射 （电离辐射、非电离辐射）、其他危害因素等七类。
33
※ 事故树分析举例（静电引起LPG燃爆事故树）
34
T 静电引起LPG燃爆
.
静电火花 A
+
LPG达到爆炸下限 F
.
人体静电放电 B
.
充装静电放电 C
.
LPG 泄露
G
+
化纤与 人体摩
擦
X1
作业时 与导体
接触
X2
静电 积累
D
+
LPG 流速过
高
管线内 部粗糙
液化气 冲击钢 瓶内壁
静电 积累
+
E
喷枪与 钢瓶接 头不严
（1）用低毒、低燃物替代高毒、高燃物。 （2）将风险源与接受者隔离 如：机器防护装置，防手触锯床之刃；幕状物以防眼触焊 弧之 光；局部排风系统把工人呼吸区的有毒蒸气抽走。 （3）限制风险 如：工程技术措施：刨床的自动喂料装置； 管理措施：轮班制以减少暴露时间；某些过程在现场无人
16 时进行。
3 .使用个体防护装置 仅当无立即可行的其他方式，作为临时暂且
重大风险、危害因素是指能导致重大事故发生的风险、危害因素 ILO《预防重大事故公约》将重大事故分为以下两类：
•由易燃易爆物质引起的事故 •由有毒物质引起的事故
11
重大危险源:是指长期地或者临时地生 产、搬运、使用或者储存危险物品，且 危险物品的数量等于或者超过临界量的 单元（包括场所和设施）。
12
X8
未按时 校验
计量标 定不当
喷枪 泄露
X9
X3
X4
X5
X6
X7
灌瓶间 通风不良
H
+
无排风 设备
排风机 损坏
未定时 排风
X10
X11
X12
故障类型和影响分析
分析各个环节各种可能的失效类型对作业活 动目的的影响，或者，对于一个工作系统， 分析各个子系统/设备/元件各种可能的故障 类型对工作系统功能的影响，以及产生的安 全健康危险，然后提出控制措施的建议，这 就是故障类型和影响分析。
如：要求停机时，无法停机
流量过大 或过小
35
分析步骤 明确对象 确定分析基本要求 详细说明分析的系统 分析故障类型及其影响 根据分析的结果确定故障等级
36
事故调查取证
一般原则
现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等 在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理 者 所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭 对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施
措施，才使用个体防护装置。因为个体防护装置 有如下缺点： （1）不能消除或降低风险； （2）如因任何原因装置失效，则工人完全暴露 于危害中； （3）如装置妨碍了工人完成工作任务的能力， 则会形成新的问题。
17
控制危险、有害因素的对策如下：
（一）改进工艺过程，机械化、自动化 （二）设置安全装置 （三）预防性的机械强度试验 （四）电气安全对策 （五）机器设备的维护保养和计划检修 （六）工作地点的布置与整洁 （七）个人防护用品
行为性风险、危害因素
• 指挥错误 • 操作失误 • 监护失误 • 其他错误 • 其他行为性危险和有害因素
其他风险、危害因素
7
2. 参照事故类别进行分类
参照GB6441-86《企业伤亡事故分类》，将风险、危害因素分为20
类
• 物体打击
• 冒顶、片帮
• 车辆伤害
• 透水
• 机械伤害
• 放炮
• 起重伤害
51
火灾事故按严重程度分类
一般事故； 重大火灾事故； 特大火灾事故。
52
特别重大事故调查程序暂行规定中分类
（1）民航客机发生机毁人亡（死亡40人及其以上）事故。 （2）专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故。 （3）铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上， 或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上的。 （4）公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元 及其以上的事故（航空、航天器科研过程中发生的事故除外）。 （5）一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故。 （6）其他性质特别严重、产生重大影响的事故。
9
危害辨识的主要内容
• 厂址 • 厂区平面布局 • 建（构）筑物 • 生产工艺过程 • 生产设备、装置 • 粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位 • 工时制度、女职工劳动保护、体力劳动强度 • 管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施
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重大风险、危害因素的辨识 ※ 重大风险、危害因素
事故：人员伤亡
财产损失
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事故原因分析 直接原因 间接原因
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直接原因：人的不安全行为、物的不 安全状态、不安全的作业环境 间接原因：技术和设计有缺陷
管理缺陷
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按伤害方式划分
参照GB6441-86《企业伤亡事故分类》 20类
☉物体打击 ☉车辆伤害 ☉机械伤害 ☉起重伤害 ☉触电 ☉淹溺 ☉灼烫 ☉火灾 ☉高处坠落 50 ☉坍塌
间接原因 基本原因
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海因里希事故因果连锁论
不
安
遗 传 环 境
人 ห้องสมุดไป่ตู้ 缺 点
不 安
全 状
事
全
态
行 为
故
伤 亡
43
博德事故因果连锁
不
管 理 原 因
个 人 原 因、 工 作 条 件
安 全 行 为、 不 安 全 状 态
事 故
伤 害
44
事故统计分析因果连锁模型
人 物
不安全状态
起因 物
加害 物
事故
管
理
失
• 二次世界大战后的事故致因理论（如能量意外释放论等） • 现代的系统安全理论
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事故频发倾向：指个别人容易发生事故的、 稳定的、个人的内在倾向。 如：某人稳定发生事故
41
海因里希事故因果连锁论
该理论认为：事故的发生不是一个孤立的事 件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系 列互为因果的原因事件相继发生的结果。 事故原因：直接原因
组成人员要求： 具有事故调查所需要的某一方面的专长
与所发生事故没有直接利害关系
邀请人民检察院派员参加
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特别重大事故调查
《国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定》
（1）特大事故发生单位属于国务院管理部门——国务院归口管 理部门组织事故调查组；
（2）特大事故发生单位直属于地方——省、自治区、直辖市人 民政府负责组织事故调查组；
（3）涉及多部门、多地区和军民两方面的特别重大事故——必 要时由全国安全生产委员会负责组织事故调查组；