病历书写有关注意事项
1、不能缺漏、错项（页）。

2、首次病程记录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执医师书写与签名。

3、按时完成：入院记录24小时，首次病程记录8小时，主治医师查房记录48小时，抢救记录即时或6小时内补记。

普通会诊受邀医师24小时完成会诊，急会诊10分钟完成会诊。

术后首次病程记录手术后即时完成，手术记录在术后24小时内完成，主刀术者术前、术后24小时内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡病例讨论一周内完成记录。

4、签字问题：谁查房谁审核谁签字（不能代签）；谁主持讨论谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名。

非执业医师书写的均要执业医师审核签字。

5、等级评审强调要求：
（1）病历中各种合并症与并发症、手术与操作所致并发症、使用药物及器材所致不良反应、肿瘤病理分期、医学影像、检验等报告所获得的重要阳性结论应规范地填写在病案首页中，无遗漏；
（2）所有用药记录在病历中；
（3）所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存；
（4）药物不良反应记入病历；
（5）伦理委员会讨论的结论意见记入病历；
（6）重要检查、诊断阳性与阴性结果的分析记录在病程记录中；
（7）分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进
行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上；
（8）对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，记录在病历中。

危重患者病情“危重程度评估”结果记入病历；
（9）疑难危重患者实施多学科联合查房与会诊，有临床药师参与，记录于病历中；
（10）对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中；
（11）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（12）麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。

按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医生的指导和同意，亲属知情，记录于病历/麻醉单中。

麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

麻醉过程中的意外与并发症处理记录于病历/麻醉单中。

麻醉复苏室转出的患者有评价标准（如Steward评分或Aldrete评分），评价结果记录在病历中。

（13）医生向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。

根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，记入病历。

用血后效果评价的结果记入病历。

输血反应结果记录到受血者的临床病历中。

（14）出院病历在患者出院7个工作日内（含死亡病历）归档至病案室。

6、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。