腹腔镜下全结肠切除术的手术配合
随着微创技术的不断提高，腔镜手术已经不仅仅局限于腹腔镜下胆囊切除术,也应用于其他的重要手术。

腹腔镜下全结肠切除术，手术操作复杂，难度大，手术范围大，报道也较少，我
院在完成腹腔镜部分结直肠手术近千例的基础上开展了2例完全腹腔镜全结肠切除术，本文
将腹腔镜全结肠癌手术配合做如下介绍：
1、临床资料
病例一，患者女，68岁；病例二，患者，51岁。

两例患者均因便血行纤维结肠镜检查，发
现结直肠内大小不等息肉，均在100枚以上，活检提示息肉未见恶变，诊断为家族性息肉。

手术时间为360分钟，术中出血在200毫升以内，术后均无出血、吻合口瘘等并发症发生，
术后2天拔出尿管，术后两天肠道恢复功能，大便次数增多。

2、手术方法
2.1术前访视
术前一天巡回护士携病例到病房访视病人，并介绍手术麻醉及注意事项，做好心理护理，减
少患者恐惧心理，取得患者及家属的理解和配合。

2.2皮肤及肠道准备
术前备皮、灌肠
2.3器械与物品准备
2.3.1一般物品及常规器械基础器械及一次性用物
2.3.2特殊物品腔镜器械、超声刀、一次性切割吻合器、血管夹、钛夹
2.4术中配合
采用静吸复合全身麻醉。

体位将截石位改良，髋部和膝部屈曲不超过15°，但大腿要低于腹壁，病人头低脚高，利于暴露，术中应随时调整。

监视器放在患者两侧下方，一般术者先由
患者右侧开始做对侧结肠的游离。

2.4.1巡回护士建立静脉通道，并连接三通管，协助医生摆好手术体位，腿架外侧要垫上软垫，妥善约束好四肢，将负极板粘于肌肉丰富处，全麻病人要贴眼膜保护眼睛。

2.4.2器械护士配合
提前30分钟洗手上台，整理手术台，安装并检查腔镜器械，与巡回护士认真清点台上用物。

2.4.3术中配合
消毒后，协助医生铺单。

器械护士将腔镜各种连接线、吸引器管、消融电极固定于手术台上，将另一端交于巡回护士连接相应设备。

递2把布巾钳提起肚脐周围,递11号刀在肚脐下缘切开，插入气腹针，进行充气，放置10㎜戳卡，30°镜子放入腹腔，依次放入各个戳卡，探查
腹腔及盆腔。

操作孔位置分别为5孔法：肚脐下缘（10㎜戳卡）、左下腹部腹直肌外缘10
㎝处（5㎜戳卡）、左上腹部5厘米处（10㎜戳卡）、右下腹部腹直肌外缘10㎝处（12㎜
戳卡）、右上腹部5厘米处（5㎜戳卡）。

配合步骤：
1、腹腔镜下游离乙状结肠和降结肠
器械护士准备好血管夹钳，递钛夹钳和超声刀，术者要在距腹膜反折上4-7㎝的直肠系膜的
边缘夹一钛夹做标记选定手术起始点，以乙状结肠血管最下支作为系膜分离起点，用超声刀
切开乙状结肠系膜内侧，并向上分离，分别显露、分离二级血管---乙状结肠动静脉弓及左结
肠动脉血管弓，骨骼化血管后分别用钛夹钳夹，超声刀离断。

剪开系膜，打开乙状结肠血管
与左结肠血管弓之间的戳卡间隙，向上分离解剖肾前间隙，沿左肾筋膜前叶的肾筋膜表面分
离左侧结肠系膜附着于胰腺下缘，剥离至胰腺后方；向下至骶骨岬水平，完整分离左结肠系膜，游离乙状结肠和降结肠。

将预断的乙状结肠或直肠管裸化。

用超声刀切开乙状结肠旁的
侧腹膜，上至脾区，下至直肠于乙状结肠交界的腹膜返折，分离使乙状结肠的降结肠游离。

2、游离脾区
沿降结肠起始部向上分离脾区，切断脾结肠韧带、膈结肠韧带，游离脾区，从脾下极开始，
沿胃网膜与结肠附着点处用超声刀由左向右分离，切断大网膜与结肠连接，至横结肠中段。

3、离断中结肠血管
检查确认脾区结肠已充分游离，进一步分离横结肠系膜，从脾区沿胰腺下缘切断横结肠系膜
根部的附着处，分离横结肠系膜。

游离出结肠中动脉、中静脉的左支并结扎、切断。

术者此时需转至患者左侧操作，将患者体位变为头高左倾位，巡回护士协助术者变换位置，
沿横结肠中段继续分离大网膜至横结肠肝曲，使横结肠游离。

再进一步游横结肠系膜，游离
出结肠中动静脉的右支并结扎、切断。

4、游离肝区，处理升结肠和回盲部
继续游离横结肠根部系膜；沿右结肠动静脉发出的二级血管弓将“骨骼化”，递血管夹钳，分
别上血管夹并切断。

由内向外、从下向上，沿肾前筋膜前叶分离右侧结肠系膜，并完整掀起
达右结肠旁沟的后腹膜，切开右结肠旁沟的后腹膜，向上游离结肠肝曲，向下分离回盲部，
避免损伤十二指肠胰头、右肾脂肪囊、右输尿管、右侧生殖血管。

此时已完成结肠在腹腔内
分离。

5、横断直肠，取出标本，吻合肠管
距腹膜返折上方4-6㎝预留标记处用直线切割闭合器离断并闭合两侧残端。

此时将关闭气腹
并拔出戳卡。

如果以保留回盲部的结肠次全切为例：递扣扣钳及碘伏棉球，在距回盲部7㎝处用直线切割
闭合器切断并闭合双侧结肠残端，至此结肠已经完全被切断游离。

在右下腹做麦氏切口，递
酒精擦拭，递23#刀，切口长约5㎝，逐层开服，器械护士递标本袋，术者将在标本袋保护
下移出切除的全部结肠，再将游离的回盲部从此切口拉出腹腔外，递弯钳夹住阑尾根部，递
中圆针4号线行荷包缝合，暂部打结，递弯钳夹住阑尾基地部，1号线结扎，电导切断并烧
灼残端，将荷包打结，阑尾残端埋入盲肠内，切除阑尾，在盲肠末端做小切口，放入吻合器
底钉坐，荷包缝合闭合，扩肛后经肛门置入吻合器，理顺肠系膜，将钉坐与头端结合，检查
两切缘肛管圈完整，旋紧吻合器牢固后冲洗腹腔，必要时行充气试验：将吻合口浸泡入水中，夹闭吻合口近端，由肛门注气以确认吻合口贴合紧密没有漏气。

再次检查创面，取医用蛋白
胶喷入吻合口系膜下方，使其与盆腔后壁粘连，防止卡压小肠一起肠梗阻，放置引流管至Donglas腔。

3、讨论及体会
通过腹腔镜下次全结肠切除术的配合，有以下几方面体会：1摆放截石位时应保护病人腿部
肌肉及腘窝神经，支腿架要垫上软垫,及时提醒台上护士及医师助理勿压迫病人膝部。

2术中
应注意保暖，行腹腔冲洗者,使用温热液体冲洗体腔等,以减少体热的散失，防止低体温。

3器械护士应熟悉掌握腔镜器械、超声刀的性能、构成、拆卸及正确连接。

4术者与助手互换位置时，及时看好台上器械及各线路，保证无菌。

5由于二氧化碳压力过高会引起皮下气肿或高碳酸血症，因此巡回护士应密切观察患者病情，严格控制二氧化碳的灌注压。

6腹腔镜手术与开腹手术相比，极大程度地预防或减少术后患者的腹腔粘连[1]，减少了术后并发症的发生的护理。

7处理阑尾的器械一律更换，防止手术切口感染。

⑧病人全麻后未能合眼的用潮湿的毛巾覆盖或将双眼睑均匀涂抹四环素眼膏，暴露性角膜炎保护病人眼膜[2]。

参考文献
[1]开腹与腔镜手术后腹腔粘连程度的临床对比研究.陈超、熊非，临床外科杂志，2011年19卷第3期，186—188页.
[2]全身麻醉术后暴露性角膜炎相关因素及护理干预.张远凤，护理研究，2011年，第11期，955-996页.。