异位妊娠病历模板
患者基本信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•职业：
•住址：
就诊日期
•就诊日期：
主诉
患者主诉：_____________________________
现病史
患者于_________（时间）开始出现以下症状：__________________________
既往史
婚育史
患者婚育史如下： - 结婚年龄： - 婚后怀孕次数： - 妊娠次数： - 正常分娩次数： - 引产/药流次数： - 自然流产次数：
疾病史
患者有无以下疾病史及相关治疗情况： 1. 子宫内膜异位症：是/否，治疗情况：
__________________ 2. 子宫肌瘤：是/否，治疗情况：_____________________ 3. 卵巢囊肿：是/否，治疗情况：_____________________ 4. 其他相关疾病：是/否，治疗情况：____________________
手术史
患者有无以下手术史及相关信息： 1. 手术名称：____________________，手术日期：_____________________ 2. 手术名称：____________________，手术日期：
_____________________
体格检查
•一般情况：
•皮肤黏膜：
•血压：
•心率：
辅助检查
患者进行了以下辅助检查： 1. 超声检查：结果如下： - 子宫大小和形态： - 卵巢大小和形态： - 异位妊娠部位和大小：
2.血液检查：结果如下：
–β-hCG水平：
3.其他辅助检查（如需要）：结果如下：
诊断
根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为异位妊娠。

治疗方案
保守治疗
•观察和监测β-hCG水平。

•疼痛管理。

•定期复查超声。

外科治疗
如果保守治疗无效或患者出现严重并发症，可能需要进行外科手术治疗。

手术方式及计划：__________________________
随访计划
1.随访日期1：
–观察患者症状变化。

–复查β-hCG水平。

–如有需要，进行超声检查。

2.随访日期2：
–观察患者症状变化。

–复查β-hCG水平。

–如有需要，进行超声检查。

3.随访日期3：
–观察患者症状变化。

–复查β-hCG水平。

–如有需要，进行超声检查。

注意事项
1.在治疗期间避免性行为和剧烈运动。

2.患者应定期复查并按医生指示服药。

教育指导
1.向患者解释异位妊娠的原因、诊断和治疗方式。

2.提醒患者注意自身健康，避免过度劳累和情绪波动。

预后评估
根据患者的具体情况，预后良好/预后较差。

需密切随访并根据患者的反应调整治疗方案。

医生签名
•医生姓名：
•医生职称：
•就诊日期：。