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三、利尿剂的开始和维持治疗
• 门诊病人，应从小剂量开始，逐步加量 直至尿量排出增加和体重下降，通常使 体重每日下降0.5-1kg左右。利尿治疗的 目标是消除体液潴留的症状和体征（颈 静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）。 体液潴留消除后，应当坚持使用利尿剂 以预防容量过多的发生。
• 3、利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)最快， • 数小时--数天，为快速起效药物，而 • 其他 4 类则需数周至数月才能有明显的效果。 • 4、但利尿剂不能单独用于治疗心衰，要联合 • 其他治疗心衰的有效药物（ β 受体阻滞剂， ACEI和醛固酮受体拮抗剂、地高辛） • 因为：它是改善症状的药物
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一、利尿剂的循证医学证据：
• 短期应用利尿剂可改善体液储留，改善 症状 • 中期应用可改善心脏功能、症状、和运 动耐力 • 远期：尚无临床试验，因此利尿剂对心 衰的发病率和死亡率影响未知，目前为 止，一般认为利尿剂只是症状改善药物
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循证医学的证据
• ACC’04 会 议 上 有 报 道 ， Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) 研 究 ， 共 入 选 105,000 住院心衰病人，分为 Cr>2mg/dl 和Cr<2mg/dl两组，70％的肾功能正常心 衰病人和 72 ％肾功能不全接受利尿剂治 疗。
螺内酯
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心力衰竭患者使用利尿剂治疗应 注意的事项 2005
• 利尿剂比其他治疗心力衰竭的药物能够更迅速 地改善症状。它们可在几小时或几天内减轻肺 水肿和外周水肿。而洋地黄、ACEI或β-受体阻 滞剂则需数周或数月才能显示出临床效果。 • 利尿剂是唯一可充分控制心力衰竭液体潴留并 治疗心力衰竭的药物。虽然洋地黄和小剂量 ACEI药可增加尿钠排泄，但是如果不使用利尿 剂，几乎没有心力衰竭患者能够保持钠平衡。 以ACEI取代利尿剂，可能导致肺和外周充血。
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常用利尿剂的特性
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起效时间 利尿剂 FENa 剂量 口服 IV ( Max %) (mg/d) （hr）（Min） 袢利尿剂： 呋塞米 20-25 40-400 1 0.5 5 5 6 6 2-3 2-3 作用持续时间 口服 IV 口服峰 （hr） (hr) 作用(hr) 评价
布米他尼 20-25 1-10
心衰利尿单用有效 为一线药物 1-3 CrCI<30作用降低 系统性淤血，吸收 1-3 CrCI<30仍然有效 系统性淤血，吸收 在袢利尿剂无效时， 作为前者的联合用药。 CrCI<30，无效
噻嗪类： 双克 5-8 25-200 2 12 6
保钾利
不作为单一利尿剂治疗 心衰，通常作为保钾和袢 利尿剂合用 2 50－400 48－72 48－72 1－2D 10
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利尿剂的应用
• 利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录 的尿量和体重加以调整，如体重增加超 过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量， 特别是在1－3天内体重增加2kg，则要问 病人是否喝水过多？或尿量减少？而分 别加以处理。
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髓袢利尿剂
• 药物 起始每日剂量 最大每日剂量
利尿剂治疗心衰的地位和进展
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利尿剂在心衰治疗中地位和作用
• 1、利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石 • (cornerstone)，05年基石地位没有改变。
• 2、利尿剂是治疗心衰药物治疗中是唯一 （Only）能控制体液潴留的药物。
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利尿剂在心衰治疗中地位和作用
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袢利尿剂是心衰的一线药物 （优先应用药物）
• 因此，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭 患者的利尿剂。 • 噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰 竭合并轻度液体潴留的患者，因为噻嗪类利尿 剂可以加强抗高血压作用。 • 噻嗪类作为利尿剂在心衰领域的地位通常是作 为在袢大剂量利尿剂无效的情况下联合使用的 药物。
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2005最佳使用利尿剂是心衰治疗 的基石地位没有改变
• 利尿剂不应当单独应用于治疗心力衰竭。虽然利尿 剂可有效的控制症状和液体潴留，但是，单独使用 不能维持心力衰竭患者的长期临床稳定性。然而， 联合应用利尿剂与地高辛、ACEI和β-受体阻滞剂， 可降低临床失代偿的危险。 恰当地使用利尿剂是成功应用其他治疗心力衰竭药 物的一个关键因素。使用利尿剂的剂量过小，可导 致液体潴留降低机体对ACEI药物的反应，增加使用 β-受体阻滞剂的危险性。相反，使用利尿剂过量，可 导致血容量不足，增加使用ACEI及血管扩张剂发生 低血压的危险，并且增加ACEI和血管紧张素-受体拮 抗剂造成肾功能不全的危险。最佳应用利尿剂是成 功治疗心力衰竭的基石。
神经内分泌过度激活
恶性循环
心室（左）的进行性重构
• 临床综合征（水钠潴留 • “水灾” 排涝 ！！ 灌流不足）
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二、袢利尿剂是心衰的一线药物（依赖性地增加排出15%-25% 钠滤过排泄（噻嗪类为5－10％） （2）增加自由水的清除（噻嗪类倾向于 减少自由水的清除）； （3）肌酐清除率CrCI<30－40时，噻嗪类 利尿剂无效，而速尿疗效降低， 布美他尼（丁尿胺）仍然有效。 • 2018/9/10
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循证医学的证据
• 分组 • • Cr>2mmol/L • Cr<2mmol/L 死亡率 利尿剂治疗 没有利尿剂治疗 7.8％ 5.5% 3.3% 2.7％
• 因此，利尿剂可能对伴有肾功能不全的病人可 能不利，但需要进一步的研究。
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心衰目前的发病机制
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布美他尼 呋塞米 托塞米
0.5～1.0mg qd或bid 20～40mg qd或bid 10～20mg qd
10mg 600mg 200mg