失血性休克限制性液体复苏方法探讨【摘要】目的：探讨失血性休克患者的救治方法，以期提高该类疾病的救治成功率，降低病死率和并发症发生率。
方法：回顾性分析并总结笔者所在医院2006年12月-2013年11月救治的资料完整的236例失血性休克患者，并将其分为两组。
较早期的110例患者作为对照组，采用的是立即大量液体复苏法进行救治。
较近期的126例患者作为限制组，采用的是限制性的液体复苏法进行救治。
观察比较两组患者的死亡情况及并发症发生情况。
结果：对照组110例死亡26例，死亡率23.6%，限制组126例死亡14例，死亡率11.1%，限制组的死亡率明显低于对照组，差异有统计学意义（字2=6.545，P<0.05）。
对照组的110例中，发生并发症者93例，并发症发生率为84.5%，限制组126例中发生并发症者50例，并发症发生率为39.7%，差异有统计学意义（字2=49.503，P<0.05）。
结论：限制性液体复苏的方法在失血性休克未控制出血的救治中疗效优于立即大量液体复苏法，能够有效避免大量输入液体的并发症，减少出血量。
限制性输液中既需要立即大量快速输液以改善重要脏器的血液供应，又需要防止大量输液所产生的不良后果。
【关键词】失血性；休克；限制性；液体复苏中图分类号R541.64 文献标识码B 文章编号1674-6805（2015）17-0037-02doi：10.14033/ki.cfmr.2015.17.019失血性休克是外科最常见的急症，常常是由各种外伤所引起，其发病凶险，救治困难，并发症发生率和病死率较高，救治方法存在较多的争议。
本文回顾性分析了笔者所在医院2006年12月-2013年11月救治的资料完整的236例失血性休克患者，就其救治过程及结果报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析笔者所在医院2006年12月-2013年11月救治的资料完整的236例失血性休克患者，所有患者均是院前急救或入院初期未手术彻底止血的外伤患者。
休克诊断标准参考《外科学》第7版。
其中，男160例，女76例，年龄10～72岁，平均（37.4±5.3）岁。
其中，腹部损伤92例，胸部损伤41例，颅脑损伤26例，四肢及骨盆骨折56例，多发伤21例。
将所有患者分为两组，较早期的作为对照组，采用的是常规的液体复苏法，共110例。
限制组采用的是限制性的液体复苏法，共126例。
两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详细见表1。
对照组的输液量为（2236±210）ml，限制组输液量为（1378±189）ml，两组的输液量比较差异有统计学意义（P<0.05）。
1.2 方法1.2.1 一般救治措施开放呼吸道，彻底清除呼吸道异物和分泌物，给氧，人工或者机械辅助呼吸，必要时气管切开或气管插管。
开放静脉通道，输液，并配合使用血管活性药物。
疼痛剧烈者给予止痛药物。
有伤口者给予伤口初步包扎止血。
四肢骨折先给予简单夹板外固定。
1.2.2 限制性输液法开通两组静脉通道，一组快速输入7.5%高渗盐水约200 ml，随后输入羟乙基淀粉约500 ml，另一组输入平衡液750～1000 ml，输入液体的晶体和胶体的比例约在2～3∶1，使患者的血压维持在80 mm Hg左右，HCT （红细胞比容）>30%，并根据患者的休克程度控制输液总量，轻中度休克总输液量在1500～2000 ml，重度休克输液量在2500 ml以上，同时准备输血。
一旦休克好转，血压回升后即减慢输液速度。
而对照组采用的是非限制性的输液方法，即早期快速足量地补充液体，对输入的液体速度和总量基本没有限制。
1.3 观察指标观察比较两组患者的死亡情况及并发症发生情况，主要并发症包括：弥漫性血管性凝血（DIC）、急性肾功能衰竭（ARF）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能衰竭（MOF）、低体温。
1.4 统计学处理采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果对照组110例死亡26例，死亡率23.6%，限制组126例死亡14例，死亡率11.1%，限制组的死亡率明显低于对照组，差异有统计学意义（字2=6.545，P<0.05）。
对照组的110例中，发生并发症者93例，并发症发生率为84.5%，限制组126例中发生并发症者50例，并发症发生率为39.7%，差异有统计学意义（字2=49.503，P<0.05），见表2。
3 讨论虽然影响失血性休克患者病死率和并发症发生率的因素还有很多，比如体制、技术设备、认识水平等，但是，数据分析的结果仍然表明，采用如上限制性液体复苏的方法抢救失血性休克患者在病死率及并发症发生率等方面均明显优于对照组，显示该方法在抢救未止血的失血性休克患者时有比较明显的优势。
虽然数据显示限制性输液方法治疗失血性休克有一定的治疗优势，但在临床上还有很多的问题存在着争议和不确定。
现就一些问题发表一些粗浅的见解，以抛砖引玉，提供参考。
（1）采用何种液体进行早期复苏：笔者认为，7.5%的高渗盐水是比较理想的早期复苏的液体，高于此浓度会产生明显的副作用，而低于此浓度则扩容效果较差[1]。
高渗盐水加羟乙基淀粉快速扩容，可以尽快解除休克患者重要脏器的缺血缺氧状态[2-3]。
7.5%的高渗盐水是目前已知的较好的快速扩容的晶体液，能够快速提高血浆的晶体渗透压，使血管外的液体向血管内转移，再配合使用胶体液羟乙基淀粉，使血浆的渗透压稳定在一定的水平，能够使有效循环血量进一步得到恢复。
特别对于颅脑外伤的患者，高渗盐水能够有效地控制脑水肿，降低颅内压，安全且无毒副作用，是理想的扩容产品[4]。
（2）输液的速度：临床救治中是采用尽量快速地输液还是缓慢地输液仍然存在着不同的观点。
有学者认为，快速输液可以尽快地改善休克患者的血流动力学紊乱和组织缺氧，持反对意见则认为过快的输液会严重干扰机体的代偿机制，对休克患者的预后会产生不利的影响。
有动物实验也表明，较缓慢地输液比快速的输液死亡率明显降低。
但是，不能就此认为缓慢地输液对于休克患者就一定是有利的。
人体的代偿机制是有限的，患者的受伤情况失血速度休克程度也各不相同，应该根据患者的具体情况具体分析。
对于失血速度比较快和重度休克者，仍应采用快速地输液较为适当。
（3）限制性液体复苏还是立即大量液体复苏：自限制性液体复苏的概念提出以来，目前临床上已经充分认识到大量输液给人体造成的不良后果，尤其是对于失血性休克还未彻底止血的患者，会造成血液稀释、凝血障碍、出血量增加、低体温等。
既往大量快速无限制的输液已经受到越来越多的质疑。
但是，也有研究认为，对于创伤失血性休克的患者，现场救治措施中液体复苏实施地越早越充分，患者的存活几率就越大[5]。
胡森等[6]的研究也认为，失血性休克发生后，立即输液对于迅速改善血流动力学紊乱和组织缺氧灌流减少、降低早期病死率起关键作用。
因此，在失血性休克的现场和早期救治中，采用限制性液体复苏还是采用立即大量液体复苏还存在着争议。
通过总结本研究结果可知，无论是立即大量液体复苏还是限制性液体复苏，其出发点仍然是首先要解除重要脏器的缺血缺氧状态，满足生命器官的基本供氧供血需求，从这一点来说，两者并不矛盾。
在满足了这一基本前提的基础上，再来考虑防止过量输液带来的不利因素。
因此，限制性液体复苏的目的，是要寻找到一个复苏的平衡点[7]，既要能够通过输液尽快恢复重要器官的血流灌注，又不至于过多输液扰乱机体的内环境和代偿机制。
（4）限制平衡点的判断：在实际的工作当中，失血性休克的患者往往情况较为复杂，因受伤情况、受伤部位、出血量、出血速度、基础疾病的不同而表现各异，对于输液的反应也各不相同，在休克早期缺乏有效监测的情况下如何判断重要脏器的血液灌流情况，确实是一个很棘手的问题。
有研究认为，在收缩压升高到50 mm Hg以上时，冠状动脉灌流压曲线明显回升，脑底动脉环血流量调节功能恢复，肾脏肾小球滤过压开始增加，尿的生成逐渐恢复[8]。
但是这是实验中的数据，大多数的研究则认为，对于出血未控制的失血性休克的患者，采用限制性液体复苏应将血压控制在80 mm Hg左右[9-12]，才能保证重要生命器官的基本灌注，并且要尽快止血，尽量缩短这一限制输液的过程。
目前对于人体能够耐受多长时间的低灌注状态，以及这种状态对人体究竟有何不利影响，还缺乏相关的研究，也有待于医务人员在工作中进一步探寻。
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