• ②预防及处理：a．一旦出现药物外渗、局部疼痛，应立即停
止注射，如渗出范围小，可用 50%硫酸镁溶液湿敷，以减轻疼 痛；b．严禁热敷，随时观察局部变化；皮肤呈暗红色或紫红色 时，除停止注射外，应立即使用相应的药物进行环行封闭； d．抬高患侧肢体；e．如出现创面，再做相应处理。
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9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。20.8.1920.8.19Wednesday, August 19, 2020
配伍不当产生沉淀
磷酸氢钙是最危险的结晶性沉淀 应严格限制加入钙离子的体积和磷酸根的浓度，
它们总量<45mEq/L（毫克当量） 钙剂和磷剂应分别加在不同的溶液中稀释 一般来说，应该在先加入磷酸根，混合顺序的末
尾加入碳酸根。钙在混合顺序的末尾加入，能减 少沉淀产生的几率。 最好使用在线过滤器（含脂肪乳：1.2µm）
微量元素
19/支
3．置管原则
• (1)周围静脉输注必须选择留置针。 • (2)应严格按无菌操作技术原则进行。 • (3)进针角度以 15°～30°为宜，进针速度宜慢，且
应直接刺入静脉。 • (4)操作过程按相关操作规范进行。
4．置管后护理
• (1)每根留置针留置时间可为 72～96h。封管液肝素浓度 50U/ml，老年、肿瘤等血液高凝状态的患者可用 100U/ml。
5．并发症及处理
• (1)静脉炎：是静脉给药常见的并发症。
• ①临床表现：a．局部感染型。给药当时无不良感觉，24-48h 针眼局部
发红、疼痛、肿胀，如不及时处理，针眼处有炎性出血，甚至逐渐形成脓肿。 b．红肿型。静脉穿刺周围出现红肿，沿静脉走向发红、触痛或明显烧灼感， 如不及时处理可发展为硬结型。c．硬结型。静脉穿刺处节段疼痛、触痛、变 硬、摸之呈条索状，说明血管组织广泛受累。d．全身型感染。静脉炎处理不 当或处理不及时，可导致败血症。
• 改进措施：
• ①在配置完成后尽量排尽营养袋中残留的空气； • ②有条件的话，在储存、运输及输注过程中避光； • ③有条件的话，选用多层袋；
（3）配置前的准备
常规更衣、洗手 将所有物品准备齐全
避免因多次走动 而增加污染的机会 用75%乙醇擦拭层流台表面 严格检查营养输液袋的有效期、外包装
• (2)固定牢固，透明贴膜无卷边、脱落。
• (3)注意保护穿刺肢体，不输液时，也要尽量避免肢体下垂姿势， 以免因重力作用致使回血堵管，对能离床活动的患者应避免使用 下肢静脉。
• (4)每次输液前后，均应检查穿刺部位及静脉走向部位有无红肿， 询问病人有无疼痛、不适，重视病人的主诉。如有异常，及时拨 管再做局部处理，并通知医师，如仍须输液，则更换穿刺部位。
上。 • 2．部位选择 • 选择血流速度快、走向直且粗大、远离关节的静脉进行静脉
穿刺。首选上肢远端静脉，下肢静脉不作为优选，但儿童除外。 应尽可能避免接受放射治疗侧或乳腺癌切除术等患侧手臂。
肠外营养液各组分渗透压的估算
PN组分
渗透压/mOsm
葡萄糖
5/g
氨基酸
10/g
脂肪
1.3-1.5/g
电解质
1/mEq（毫克当量）
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16、业余生活要有意义，不要越轨。2020年8月19日星期三10时41分47秒22:41:4719 August 2020
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17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午10时41分47秒下午10时41分22:41:4720.8.19
伤、多发性创伤等； ④严重营养不足肿瘤患者； ⑤重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全
或衰竭等； ⑥大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
➢吃不下、吸收不了、营养不良、呕吐、胃肠道疾病等
肠外营养禁忌证
①肠道功能正常，能获得足量营养的； ②计需 PN 支持少于 5 d 的； ③心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或纠正期； ④预计发生 PN 并发症的风险大于其可能带来的益处的； ⑤需急诊手术者，术前不宜强求 PN； ⑥ 临终或不可逆昏迷患者。
影响脂肪乳稳定性的因素及应对措施
影响因素
特点
应对措施
溶液 pH 值影响脂肪乳油水界面双电层 pH值：<5时脂肪乳剂会破乳，
间的电位差，随 pH 值降低，电位差逐
溶液 pH 值

渐缩小，乳剂趋于不稳定。脂肪乳的储 勿将脂肪乳与酸性的葡萄糖溶液直接
存时间延长和 TNA 中的酸性物质可致体
系 pH 值降低。
• 50*1000mg/（5mg*50kg*min）=200min分钟 • 即1000ml 5%GS在正常50kg患者中至少需要滴注
（4）肠外营养的途径
➢（一）周围静脉途径 ➢（二）经外周静脉中心静脉置管 ➢（三）中心静脉穿刺
营养支持途径的选择 肠梗阻
肠麻痹
营养评价
胃肠缺血 顽固性呕吐
顽固性腹泻
混合，TNA 的储存时间不宜过长。
氨基酸浓度低时，对营养液的缓冲能力
氨基酸浓度 差，脂肪乳趋于不稳定。
TNA 的氨基酸终浓度≥2.5%为宜
葡萄糖浓度
① 萄糖溶液的 pH 值在 3.2～5.5；② TNA 的葡萄糖终浓度在 3.3%～23%
50%葡萄糖为高渗液，可使脂肪颗粒间
空隙消失，产生凝聚。
为宜
电解质浓度
• ②预防及处理：a．良好的专业技术培训，提高一次穿刺成功率；b．严
格无菌操作；c．减缓滴速，使药液在血管内有缓冲时间；d．抬高穿刺部位 肢体；e．必要时，遵医嘱局部或全身应用抗生素。
(2)药液渗出：
针头未注入或未完全注入血管，常为技术问
• ①题临床表现：患者常感局部疼痛、不适、肿胀，皮
肤颜色苍白、温度下降，给药受阻，抽不到回血。休克 或肢体神经障碍患者可无感觉。
阳离子浓度价位越高对脂肪乳稳定性影
响越大。三价阳离子（如 Fe3+ ）作用强 TNA 的一价阳离子浓度＜130～
于二价阳离子（如 Ca2+ 、Mg 2+ ），
一价阳离子（如Na+ 、K + ）虽然作用 150mmol·L-1 、二价阳离子浓度＜ 较弱，但如果达到一定高的浓度，也会 5～8mmol·L-1 为宜
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10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。22:41:4722:41:4722:418/19/2020 10:41:47 PM
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11、越是没有本领的就越加自命不凡。20.8.1922:41:4722:41Aug-2019-Aug-20
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12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。22:41:4722:41:4722:41Wednesday, August 19, 2020
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13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。20.8.1920.8.1922:41:4722:41:47August 19, 2020
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14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。2020年8月19日星期三下午10时41分47秒22:41:4720.8.19
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15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。。2020年8月下午10时41分20.8.1922:41August 19, 2020
CPN 全静脉营养
15-25% 1300-1800mOsm/L
中央静脉 周-年 比较小 可以
PPN 静脉补充营养
5-10% <900mOsm/L
外周静脉 <2周 比较大 不可以
（一）周围静脉途径
• 1．适应证 • (1)肠外营养不超过 10天。 • (2)输注的全合一营养液渗透压不大于 900mOsm/L、pH 5.2 以
（2） 组成：
葡萄糖 氨基酸
脂肪乳
电解质 多种微量元素 维生素
水
药理营养素：谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等， 药物：胰岛素、H 2 受体阻滞剂：西咪替丁、雷尼替丁等
三小营养素
电解质： 钾、钠、钙、氯、镁、磷
微量元素：铁、碘、锌、硒、氟
铜、钼、铬、锰 （ 9 种 ）
维生素： 水溶性 9 种（维生素 B、C）
7. 采用同一条通路输注TPN和其他药物的，中间 要用基液冲洗过度。（冲管）
8. 使用PVC袋应注意避光。
肠外营养滴速控制
• 肠外营养液持续静脉滴注时的最少输注时间必须适应 葡萄糖的最大氧化速率（一般为 4～5mg·kg-1 ·min 1 ，危重患者为 3～4 mg·kg -1 ·min -1 ）。外周肠外 营养时，输注时间越长，血栓性静脉炎的发生率越高。 例如：1000ml*5%GS=50g 葡萄糖
⑥确认无沉淀和变色后，将加了维生素的脂肪乳 滤入营养袋内；
⑦应不间断地一次性完成混合、充袋，并不断轻 摇营养袋，使之混合均匀，充袋完毕时尽量挤出 袋中存留的空气；
⑧贴上营养液输液标签（注明科别、病区、床号、 姓名、营养液的处方组分等基本信息）。
配 制 顺 序
注意事项
1. 钙剂和磷酸盐(磷酸肌酸钠、地塞米松磷酸钠注射 夜等）应分别加在不同的溶液内，以免发生钙-磷 沉淀。
2. 不宜将电解质、微量元素与脂肪乳直接混合。 3. TPN中不要加入其他药物。（除胰岛素等少部分
药物） 4. 混合液中葡萄糖的最终浓度≤20%，有利于混合液
的稳定。
注意事项
5. TPN应现配现用，暂不输注时可保存在4℃冰箱 内，于输注前0.5-1h取出待用。
6. 使用前贮存时间应<24h，室温下存放>6h或已 冰冻必须废弃。
胃肠道功能评估
弥漫性腹膜炎
有胃肠道功能
无胃肠道功能
肠内营养
营养支持时间>4周
胃/空肠造口 PEG/PEJ
否
鼻/空肠管
肠外营养
短期(<2周)
长期(>2周)
中心静脉肠外营养
外周静脉肠外营养
PICC
是 胃肠道功能恢复 否