3、治疗室物品放置不规范扣1分，发现一例过期失效包扣5分
4、治疗注射用药时未铺无菌盘扣2分。车上无快速洗手液扣2分，车上物品放置不规范扣1分
5、抢救药品、物品未认真交接扣2分，抢救物品未处于备用状态扣5分
6、换药室、办公室、值班室、卫生间、公共通道、配餐室等设物品摆放不规范，一处不符要求扣1分
7、处置间、污物间的生活、医用、损伤性垃圾未分类放置扣2分，拖把无标识扣1分
13、护士长质控思路清晰，及时完成护理质量检查：有质量、内涵、反馈、实效，体现持续改进
14、病区有教学管理小组，实习、进修护士专人带教，落实带教计划，严格出科考试。有记录
15、护理员：着装规范，持证上岗，护理员数量、比例符合要求，有护理员服务流程，管理符合规定
25
查阅资料：
1、病区无护理质量管理小组扣2分，职责、制度、方案、检查、反馈、成效缺一项扣2分
2、紧急人力资源调配方案及流程缺一项扣2分
3、护理查房、业务学习、疑难病例讨论、护理会诊制度缺一项扣2分
4、各类护理台账摆放、书写不规范，未体现内涵，扣1分，未按时完成扣1分
5、病区质控未体现质量、内涵、反馈、实效，持续改进一处不符扣1分
6、对实习、进修护士未做到专人带教，未按计划落实带教措施，一处不符要求扣2分
3、各类文件、表格放置有序，标签清晰
4、贵重仪器专人管理，定期保养，使用后有记录，并挂有操作流程图
5、库房清洁、整齐，物品分类放置，一次性耗材专柜放置
10
现场查看：
1、各类物品、仪器放置不规范扣1分，帐物不符扣1分
2、贵重仪器无专人管理、无操作流程图各扣2分，未定期保养、使用后未记录各扣1分
3、一次性耗材未专柜放置扣1分
5、出院病人每人发放问卷调查表，长时间住院病人根据病区特点酌情每月发放调查表5～20份，满意度≥90%
15
查阅资料：
1、无细化、量化的优质护理目标和实施方案扣2分
2、出院病人进行随访，随访无记录、反馈、持续改进扣2分
3、出院病人满意度每下降5%扣1分
物品管理
1、各类物品标签清晰，分类放置
2、布类、家俱、设备等按规范放置，帐物相符，每月清点，有记录
5、病区有护理质量管理小组，有职责、制度、方案、检查、反馈、有成效
6、实行责任制整体护理，护士管床≤8张，管床相对固定，能级对应
7、弹性排班，白班、夜班班次的责任护士结构和数量搭配合理、科学（N0-N4，夜班是否双班或备班），做到每周、每月或季度排班，兼顾医疗安排、病情需要适时微调
8、有紧急人力资源调配方案及流程，知晓率100%
4、病区每月有绩效考核并记录
10
查阅资料：
1、病区无绩效考核方案扣2分
2、绩效考核未体现优劳优得，多劳多得扣1分
3、绩效考核未记录扣2分，记录不全扣1分
随即抽考：
护士对绩效考核方案知晓率每下降5%扣1分
病区管理质量评定标准
（2013.7制订）
项
目
评定标准
标准分
扣分标准
组织管理
1、护士依法执业，严格执行各岗位资质准入要求
2、护士长及以上管理者知晓护理中长期规划、年度计划
3、护士长知晓各类文件修订的规定与程序（试行-修改-批准-培训-执行），护士长与护士知晓前后异同点
4、护士长了解病区具体情况（护士、病人等）
9、病区有护理查房、业务学习、疑难病例讨论、护理会诊制度
10、病区每天组织床边护理查房1次，每月护理大查房1次；每周业务培训1次；每季度组织疑难病例讨论至少1次；护理会诊及时。有记录，体现持续改进
11、护理会诊人员资质符合要求（原则上N3以上），PICC操作人员须有院级资质证书
12、各类护理台账摆放整齐有序、书写规范，体现内涵，有实效，每月按时完成
8、外用药、消毒剂未定点放置扣1分，标签模糊
扣2分
临床路径
1、科室有临床路径管理小组并履行相应职责
2、依据临床路径单病种质量控制标准实施规范护理服务，并进行相关培训
3、依据临床路径的标准，适时与管床医师进行有效沟通
4、责任护士对实施路径管理病人，措施指导落实到位
10
现场查看：
1、科室无临床路径管理小组扣2分
3、护士长不了解病区具体情况扣2分
病区环境
1、病区：整洁、安静、舒适、安全，有预防跌倒警示标识
2、病室：床号、姓名清晰，有统一护理标识：护理级别、饮食、药物过敏、隔离等，与医嘱相符，住院病人穿病员服
3、治疗室：物品放置有序，无过期失效包，护理用具数量及性能处于完备状态
4、治疗注射用药时，铺无菌盘，并注明时间。车上备有快速洗手液、有标记的垃圾袋，利器盒放治疗车下层，物品放置有序
2、未对临床路径单病种质量控制标准进行相关培训扣1分
3、实施路径管理病人措施指导未落实扣2分，落实不到位扣1分
绩效考核
1、病区有基于护理工作量、工作质量、病人满意度、护理难度及技术要求的绩效考核方案
2、绩效考核向夜班、高岗风险岗位倾斜，体现优劳优得，多劳多得，护士知晓率≥80%
3、绩效考核结果与评优、晋升、薪酬来自钩病区管理质量评定标准（续）
（2013.7制订）
项
目
评定标准
标准分
扣分标准
优质护理
1、根据专科特点，有细化、量化的优质护理目标和实施方案，护理人员知晓率100%
2、优质护理服务流程合理，护理措施落实有效，效果明显
3、病区护理人员配置符合相应类别
4、每月对出院病人进行随访，随访率不低于80%，有记录，有反馈，有持续改进
药品管理
1、药柜整洁，各类药品定点、分类放置，标签清晰，药品无过期、变质、失效
2、麻醉药品专柜放置，加锁管理，帐物相符
3、高危药品专柜放置，有警示标识及提示语
4、大输液有基数，按生产日期顺序摆放、取用，注意推陈出新，定期检查有效期
5、贵重及自备药有登记、有交接，定期检查，管理符合要求
6、医用冰箱内药品、物品有序存放，有测温仪
7、外用药、消毒剂定点放置，标签清晰
10
现场查看：
1、各类药品未定点、分类放置扣2分
2、药品过期扣5分
3、麻醉药品未专柜放置、加锁管理、帐物不符各扣2分
4、高危药品未专柜放置，无警示标识各扣2分，
5、大输液未推陈出新扣2分
6、贵重及自备药未登记、交接、定期检查各扣2分
7、医用冰箱内药品、物品未按标签存放扣1分，无测温仪扣2分
5、抢救室：抢救药品、物品定期清点，认真交接，保证性能完好、随即使用
6、换药室、办公室、值班室、卫生间、公共通道、配餐室等设施规范，物品摆放有序
7、处置间、污物间的生活、医用、损伤性垃圾分类放置，无异味，拖把有标识
20
现场查看：
1、病区无预防跌倒警示标识扣2分
2、病室无统一护理标识扣1分，护理级别、饮食与医嘱不符扣1分，住院病人有一人未穿病员服扣0.5分
现场查看：
1、护士管床未相对固定、能级对应扣2分；未弹性排班扣2分
2、病区未按要求护理查房、业务学习、疑难病例讨论、护理会诊，一处不符要求扣2分
3、护理员着装不规范，无证上岗，发现一人次扣1分
随即抽考：
1、护士长对护理中长期规划、年度计划回答不出扣2分，回答不全扣1分
2、护士长对各类文件修订的规定与程序回答不出扣2分，回答不全扣1分