年 月 日
青岛农业大学校外实践教学基地挂牌申请表
学院：校外基地单位名称：
校外教学基地地址
负责人
建立时间
签定协议时间
实习场所
条件
基地指导力量（职称、职务）
接受学生情况（专业、人数）
其他合作意向
学院
意单位
意见
负责人：（公章）
年月日
学校主管部门审核意见
负责人：（公章）
年月日
青岛农业大学建立校外实践教学基地申请表
申请单位：基地单位：
基地建设的目 的
双方合作的基础和成果
基地单位的条件及特点
基地接受学生实习的条件及容量
适合实习的专业
今后合作
意 向
双方协商
意 见
申请单位意见：
负责人：（公章）
年 月 日
基地单位意见：
负责人： （公章）
年 月 日
学校主管部门审核意见
负责人：（公章）