15
查房程序和标准
住院医师查房
应按照“检”、“察”、“问”、“听”、 “记”程序进行，并达到以下标准要求
CHENLI
16
检
➢对新入院病例进行规范检查（即按照体格检 查的顺序和标准要求进行检查）
➢根据病例的实际情况拟订实验室检查计划
➢依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治
疗效果
CHENLI
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察
医疗规范 ④主动报告自我检控CH存ENLI在的问题及诊治难点、疑29
查
进行五项检查
➢询问病人症状、检查体征，并查看 检验、检诊报告
➢检查诊疗方案及医嘱执行情况
➢检查病历质量 CHENLI
30
问
结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解 答。按“三问”，“三答”标准要求
①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问， 住院医师答辩
讲
结合病例进行针对性的学术讲解
➢该病例特点、诊断和治疗依据的分析
➢对病例的诊治过程各环节可能存在的风险 因素进行讲评
CHENLI
26
定
➢根据病例病史、症状和体征，结合各种辅 检结果，上级查房的意见，确定诊断、明 确诊疗计划
➢对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新 诊断或原有诊断的更改补充
➢对下级医师书写的C病HENLI历及病程记录给予修27
及其他重要病史，体格
检查及医技检查，入院
CHENLI
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主治医师
➢补充和修正病史：对下级医师汇报的病史进 行补充完善
➢病例归纳和分析：病史特点归纳、诊断﹑鉴 别诊断﹑进一步检查和治疗计划及预后等
➢查房目的：查房中能够起到承上启下的作用， 提出目前需要解决的主要问题
CHENLI
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（副）主任医师
➢了解病情：对下级医师汇报内容进行归纳和 评 价，补充问诊
查房程序和标准
主任（副主任）医师查房
应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、 “解”程序进行，并达到以下标准要求
CHENLI
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背
住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记 录”、
拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医 嘱
执行情况、病人感受意见和体征观察情况
①病历陈述符合病历规范 ②病情观察周密，体征判断准确 ③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合
CHENLI
9
准备工作
➢ 准备充分：住院医师和进修实习 医 师携带查房所需的资料，包括病历、
实验室检查资料、影像资料和查房
必需用品等（携带快速手消毒剂，
查房前人人消毒）
CHENLI
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各级医生职责
➢ 住院医师
➢ 主治医师
➢（副）主任医师
CHENLI
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住院医师
➢汇报病史：一般情况、
主诉、现病史、既往史
➢ 及时向上级医师提问请示
➢ 询问病人接受医疗服务的感受和 对疗效的评价
CHENLI
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听
➢ 认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的 意见
➢ 听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并 提出自己的疑问，积极参与双向提问答辩
CHENLI
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记
副主任以上医师
• 对新入院病人72h内查房， 有记录
• 每周对疑难、危重病人至少 查房1次，有记录
⑤辅助检查结果：选择有诊断意义的阳性结果和有 鉴别意义的阴性结果
⑥入院后的诊断、诊疗措施、治疗效果、病情演变 和目前病人的状况
CHENLI
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准备工作
➢行走规范：由科主任或三级医师带领二 级医师、一级医师，以及进修实习医师 依次而入
➢站位准确：科主任或三级医师和二级医 师站在病人的右侧，住院医师和进修实 习医师站在病人的左侧
CHENLI
8
三级医师查房站位图
查房时各类各级人员所站位置： （1）（副）主任医师、主治医师站在病床右侧； （2）住院医师及实习（进修）医师站在病床左侧； （3）主管护师和其他人员站在病床的一端。
CD E
床头
F AB
A（副）主任医师 B:主治医师 C:住院医师
D:实习（进修）医师 E:护理人员 F:其他人员
三级医师查房规范
CHENLI
1
内容
➢ 病史汇报 ➢ 三级医师查房
CHENLI
2
病史汇报的重要性
➢是
CHENLI
3
病史汇报的目的
➢ 锻炼医生的思维及语言表达能力
➢ 考察医生对问病史、查体及对疾病 有关知识认识和掌握程度
➢ 并不是考医生的“背功”
CHENLI
4
病史汇报的技巧
➢ 熟悉病人病情
➢ 掌握好汇报病史内 容的顺序
➢体格检查：体格检查全面、规范，重点突出
➢病例分析：总结分析疾病特点和辨证分析，
围绕需解决的主要问题进行指导（如为明确
诊断需进一步检查的方案，为提高疗效采取
的治疗措施和预后判CHEN断LI ）
14
➢ 对下级医师进行提问或考核，及考核的能 力和水平
➢ 检查病历书写质量（各项签字，检查资料 完整）
CHENLI
➢检查病历质量
➢检查诊疗计划及医嘱执行情况
➢查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到 位
CHENLI
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问
➢针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问， 住院医师答辩
➢针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质 量问题进行提问，住院医师答辩
➢主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请 示，进行解答
CHENLI
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②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行 提问、答辩
③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解
答
CHENLI
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讲
结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量 讲评，达到“三讲”要求：
➢病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊 疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病 人一天两次观察，危重病人随时观察
➢观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、 情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情 的演变，新症状的出CHE现NLI 及体征的改变等 18
问
针对病例在诊疗进程中的问题：
➢ 详细询问病史，不遗漏项目
CHENLI
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查房程序和标准
主治医师（经治医师组组长）
应按照“验”、“查”、“问”、“讲”、 “定”程序进行，并达到以下标准要求
CHENLI
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验ห้องสมุดไป่ตู้
➢结合病例对症状和体征的判断进行复核验 证，以及补充
➢对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划 和措施进行跟踪和验证
CHENLI
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查
➢查看检验、检诊报告
CHENLI
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病史汇报的内容
➢一般项目 ➢主诉 ➢现病史 ➢过去史 ➢个人史
➢体格检查 ➢辅助检查 ➢诊断 ➢诊疗计划
CHENLI
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①姓名、年龄、性别、职业、住址及入院时间
②主诉和简要的现病史
③重要的既往史、个人史、婚育史、家族史等内容
④入院时的查体情况：生命体征、主要的阳性体征, 有鉴别意义的阴性体征，应按系统顺序表述