患者对医院满意度调查表各位病友：为了了解__濛江乡卫生院__医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！一、您对医院总的印象如何 1、满意 2、基本满意 3、不满意二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意三、您对医院提供的诊疗技术是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意四、您对医院的就诊环境是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意五、您对医院的服务设施是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意六、您认为医院是否存在违规收费行为 1、是 2、否七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包” 1、是 2、否八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员1、是 2、否九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务1、是 2、否十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释1、是 2、否十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过 1、是 2、否十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心” 1、是 2、否请写下您的具体意见或建议：医院住院病人满意度调查表2 V) i# R8 X# A& R0 O/ j. S6 N1、您在住院期间，对医院卫生状况的印象是（）) u& H5 a) n7 r) C" l1 EA、好B、一般C、较差D、很差5 Z/ s6 b1 ~ a. u' j# N2、您对住院处，接诊处是否满意（）A、满意B、一般C、不满意3、您初入病房时，是否得到医护人员热情接待（）7 ?" v& f) V4 }2 `2 Y" @4 SA、是B、一般C、否' \# `% N' V, H! b$ ?1 b4、病房是否整洁，安静（）. L9 v/ D5 \5 x; r4 ~% O9 x9 \4 p0 bA、是B、一般C、吵闹脏乱5、您是否听到有关住院，探视注意事项的详细介绍或书面介绍（）( E3 l, P" Y$ ^! N) jA、详细B、一般C、否' M, {& d1 T% ]+ d3 Q6、护理人员态度如何（）7 L/ ~" T4 _6 HA、温暖亲切B、一般C、生硬斥责7、当您打红灯时护士能否及时到床边，处理是否满意（）A、满意 B有时满意 C、难说 D、不满意8、护士是不经常巡视病房（）A、经常B、有时C、难说D、没有巡视 b# {6 z4 [9 y1 v5 v9、您对医疗，护理措施是否满意（）A、满意放心B、有时C、难说 D不满意/ j' }: d W; t" _5 E10、发药时，护士能否指导您按时吃药（）A、能B、有时能C、不能11、您的主管医师态度如何（）A、亲切热情B、一般C、冷淡不负责12、上级医师态度如何（）& {9 Z6 o: @% O8 ^) h+ u: XA、热情亲切B、一般C、冷淡不负责13、医护人员能否耐心解答您提出的治疗方面的问题（）A、耐心B、一般C、不耐心14、您对病房伙食是否满意（）" X, Z2 e; ~ F3 w* ?A、很好B、较好C、一般D、不满意E、很差15、病房能否及时供应开水（）A、能B、有时能C、不能16、您所接触的检验及其他功能检查人员态度如何（）A、负责亲切B、一般C、冷淡不负责9 f ~! ?# o3 ~! G/ z! X- B17、您所接触的医务人员有无索礼、受贿行为，若有请写明情况（）A、无B、有5 q8 u8 q: v! e. `. }$ T" l6 p18、请您留下对医院工作的宝贵意见或建议____________________________________________________________19、如果合适的话，请您留下您的资料，便于我们随访服务和感谢。
姓名： _____________ 住址： _____________ 联系电话： _____________20、只要您填完该表，您将获得一张"爱心健康卡"，终身享受健康大优惠。
如果您对我们的服务不满意，请投诉。
投诉电话：门诊病人满意度调查表你好：为进一步改进####人民医院就医环境，改善服务态度，提升服务质量，请协助我们做一次调研，如实回答下列问题，感谢你的支持！####人民医院1．对导诊人员的满意程度。
满意不满意2．对收费人员服务态度的满意程度。
3．对医生诊治水平的满意程度。
4．对医生服务态度的满意程度。
5．对注射室护士技术操作的满意程度。
6．对护士服务态度的满意程度。
7．对药剂人员服务态度的满意程度。
8．对放射科人员服务态度的满意程度。
9．对检验科人员服务态度的满意程度。
10．对超声诊断科人员服务态度的满意程度。
11．对就诊程序及指引的满意程度。
12．对就诊环境的满意程度。
13．你最满意的医生？14．你最满意的科室？15．您愿意介绍其他病人来本院看病吗？你的建议：你的联系电话手术室护理工作满意度调查表病区：一、手术室护士接到通知单后，接病人是否及时？1、及时2、一般3、不及时二、手术室护士准备物品（包括器械）是否齐全？1、齐全2、较齐全3、不齐全三、您对手术室护士摆放的手术体位是否满意？1、满意2、一般3、不满意四、在手术进程中护士是否不坚守工作岗位？1、是2、有时是3、不是五、手术室护士配合手术传递器械是否主动、熟练？1、熟练2、一般3、不熟练六、您认为手术室护士的服务态度如何？1、好2、一般3、不好七、您对手术室环境是否满意？1、满意2、一般3、不满意八、在全程手术过程中护士无菌操作是否正确？1、正确2、一般3、差九、护士在手术中是否闲聊？1、无2、偶尔3、经常十、对实习、进修人员的带教情况？1、认真仔细2、一般3、差十一、您对手术室哪些护士最满意？—————————————————————————————————————十二、您对手术室工作还有哪些意见和建议？—————————————————————————————————————引用 患者满意度调查表（参考模板）默认分类 2010-03-15 23:01:14 阅读792 评论0 字号：大中小引用张玉韩医院绩效管理工作室的患者满意度调查表（参考模板）住院患者满意度调查表你好：为进一步改进####人民医院就医环境，改善服务态度，提升服务质量，请协助我们做一次调研，如实回答下列问题，感谢你的支持！####人民医院满意1．对办理入、出院手续是否方便的满意程度。
2．对初入病房时医务人员接待您的满意程度。
3．对病房整洁程度的满意程度。
4．对医院收费的满意程度。
5．对医务人员回答问题的满意程度。
6．对护士护理工作（如发药、清洁护理等）的满意程度。
7．对护士操作技术（如打针、换药等）的满意程度。
8．对需要医务人员到病房，医务人员能否及时赶到的满意程度。
9．对药房人员服务态度的满意程度。
10．对放射科人员服务态度的满意程度。
11．对检验科人员服务态度的满意程度。
12．对超声诊断科人员服务态度的满意程度。
13．对医生医疗技术的满意程度。
14．对治疗效果的满意程度。
15．对医院保安工作的满意程度。
16．医务人员有没有主动向您介绍健康教育知识？17．出院以后医务人员是否电话随访过？18．您愿意介绍其他病人来本院看病吗？19．住院期间你最满意的医生？20．住院期间你最满意的护士？你的建议：你的联系电话：门诊病人满意度调查表你好：为进一步改进####人民医院就医环境，改善服务态度，提升服务质量，请协助我们做一次调研，如实回答下列问题，感谢你的支持！####人民医院1．对导诊人员的满意程度。
2．对收费人员服务态度的满意程度。
3．对医生诊治水平的满意程度。
4．对医生服务态度的满意程度。
5．对注射室护士技术操作的满意程度。
6．对护士服务态度的满意程度。
7．对药剂人员服务态度的满意程度。
8．对放射科人员服务态度的满意程度。
9．对检验科人员服务态度的满意程度。
10．对超声诊断科人员服务态度的满意程度。
11．对就诊程序及指引的满意程度。
12．对就诊环境的满意程度。
13．你最满意的医生？14．你最满意的科室？15．您愿意介绍其他病人来本院看病吗？你的建议：你的联系电话：医院住院患者满意度调查表内容预览：尊敬的病友和家属： 为提升xxx医院的医疗服务品质，恳请您填写下列问题见。
谢谢您的协助！请在最适合您的想法之空格内打[√]。
带*项目可以不填，如留投诉者将在三个工作日给予答复。
*您的性别：□男 □女 *年龄：*住址：_.您对住院病房的环境和卫生是否 满意□很满意□较满意□一般□不太、您对主诊医生的诊疗水平和服务态度是否 满意□很满意□较满意□一般□不太您对护士的护理技术和服务态度是否 满意□很满意□较满意□一般□不太您对医生和护士能否耐心解答您提出的治疗方面的问题的满意程度□很满意□较满意不满意 _、当您按床头红灯时，您对护士能否及时到床边服务的满意程度 □很满意□较满意□一般□不太满意□不、您对医务人员为您提供的医疗费用一日清单服务的满意程度□很满意□较满意□一意 _、您对医务人员能否主动向您介绍住院须知和健康教育知识的满意程度□很满意□较满□不满意 _、您觉得这次住院的治疗效果是否满意□很满意□较满意□一般□不太满您对放射科、检验科、B超室等辅助科室的服务是否满意□很满意□较满意□一般□.您对收费处的服务是否满意□很满意□较满意□一般□不太满意□不满意.您对药房的服务是否满意□很……护士满意度调查表刚入院时：你是否得到护士的热情接待？ 热情 一般 冷淡护士是否介绍了主管护士和主管***？ 介绍 未介绍护士介绍了医院的规章制度？ 介绍 未介绍护士是否介绍病房环境，取热水，餐厅，***办公室？ 介绍 未介绍 护士是否送你入病房，床铺是否准备好？ 介绍 未介绍住院期间；护士是否经常与你交谈？ 介绍 未介绍护士是否对你的病情做了比较详细的介绍？ 介绍 未介绍护士是否介绍了有关你饮食方面的知识？ 介绍 未介绍护士是否介绍了锻炼与休息方面的知识？ 介绍 未介绍如果你使用药物，护士是否介绍有关药物的知识？ 介绍 未介绍发药时，护士能否指导你按时服药？ 能 尚可 不能给你做检查/化验的护士能否讲明有关注意事项？ 能 尚可 不能你手术前后，护士是否能交待过有关注意事项？ 能 尚可 不能住院时，护士是否能坚持每日整理床单位2次或2次以上？ 能 不能 护士是否能坚持7天更换床单？ 能 不能护士是否能督促你做好个人卫生，如剪指甲，洗手，洗脚？ 能总体平价：护士能否做到语言文明，微笑服务？ 能 尚可 不能护士能否做到说话，走路，开关门，操作轻？ 能 尚可 不能当你将遇到的问题告诉护士时，能否及时得到护士帮助？ 能 尚可你对护士的技术操作是否满意？ 满意 较满意 不满意你对转科指导，出院指导是否满意？ 满意 较满意 不满意你对病房的护理工作是否满意？ 满意 较满意 不满意你最满意的护士是谁？写出护士的名字或特征。