门诊病人对医院医疗服务满意度调查表
尊敬的患者朋友：
为提高医院的医疗服务质量，为您营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本
问卷的每一个问题
．．．．．．．。
如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。
本问卷采取不记
名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。
答完后请交给我们．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．的工作人员。
敬祝您早日
康复！感谢您的支持！
一般情况（问卷A）
请在选择的答案前面“□”内打“√”，请在有横线处填写具体内容。
第一部分个人一般情况
就诊科室：填表时间：年月日
A1.门诊
．．时间：年月日。
A2.性别：□男□女
A3.年龄：□＜18岁□18～25 岁□26～35岁□36～50岁□51～60岁□61岁～A4.婚姻状况：□未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它
A5.职业：□工人□农民/农民工□公务员□事业单位人员□专业技术人员□企业职员□个体工商户□军人
□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他
A6文化程度：□研究生□本科、大专□中专、中技、高中□初中
□小学□其他
A7.住地：□城镇□乡村
A8.付费类别：□公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险
□自费□其它(请写出) 第二部分就医背景
A9. 您是否是第一次来这家医院
．．？□是□否
．．．．看病
如果否，大约是第几次？________次
A10. 您家庭的人平均年收入：□＞15000元□15000～12000 □11999～9000
□8999～6000 □＜6000
A11. 您是否给过医务人员额外报酬？□是□否
如果是
．．．，以何种方式（可选择多项）？
□送红包□送礼物□请吃饭□送购物卡其它(请写出) A12. 您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：
□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利
□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人
□其它
对医疗服务的满意度（问卷B）
所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“√”，请在有横线处填写具体内容。
一、医院环境设施
B1 您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B2 您对门诊(候诊区、诊室)的安全情况
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B3 您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B4 您对门诊(候诊区、诊室)的空调情况
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B5 您对门诊隐秘性（保护病人的隐私情况）
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B6 您对医院的指示牌和门牌
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
二、工作人员的服务态度
B7 您对门诊收费室人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B8 您对诊室医生的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B9 您对分诊护士的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B10 您对检验科工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B11 您对中心实验室工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B12 您对放射科X光照片组工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B13 您对放射科CT室工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B14 您对放射科磁共振室工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B15 您对B超室工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B16 您对心电图室工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B17 您对肌电图室工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
B18 您对脑电图室工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B19 您对脑血流图室工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B20 您对消化内镜中心（胃镜室、肠镜室）工作人员的服务态度1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B21 您对病理科工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B22 您对核医学科工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B23 您对门诊药房工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B24 您对门诊卫生员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B25 您对导医导诊人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B26 您对食堂工作人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B27 您对电梯工的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解三、等待时间方面
B28 您对等待挂号的时间
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B29 您对等待看病的时间
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B30 您对等待检查的时间
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B31 您对等待检查结果的时间
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B32 您对等待手术的时间
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解四、医疗过程
B33 您对医师倾听病人病情的耐心程度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B34 您对医师检查的仔细程度、说明病情的详细程度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B35 您对医师的医疗技术水平
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B36 您对医师的治疗效果
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B37 您对医生在决定检查和治疗方式前征求病人或家属的意见
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B38 您对医护人员说明所开药物的作用和注意事项的详细程度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B39 您对医护人员解释所有检查结果的详细程度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B40 当病人或家属呼叫时，医护人员为您诊治的及时程度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B41 您对医护人员在诊察时尊重病人的隐私
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B42 您对当病人或家属抱怨时得到医护人员答复的及时程度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B43 您对护士的抽血技术
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B44 您对护士的打针（肌注、静脉滴注）技术
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解五、服务结果
B45 您对病情的改善情况
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B46 您对医院的总体技术水平
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B47 您对医院的总体服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B48 您已花费门诊费用元。
您对医院收费的总体印象
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解六、其它方面
B49 如果您下次需要看病，还会来这家医院看病吗？
1、肯定来
2、很可能来
3、可能来
4、很可能不来
5、肯定不来
B50 您对医院最不满意的是什么？
1、无
2、服务态度差
3、技术水平低
4、设备环境差
5、收费不合理
6、提供不必要服务（包括药品和检查）
7、医疗费用高
8、看病手续烦琐
9、手术等候时间过长10、到医院不方便11、其它（请说明）：
B51 您认为本院最需要加强或改进的方面是什么？。