对于危机值管理制度、质量与安全管理制度、标本采集制度、仪器、试剂管
理制度等核心制度，随时提问、定期考核。
（四）成立质量管理、安全管理组织
成立质量管理小
各专业组设置专门质控员负责组内质控活动。
每月召开质控会议，分析失控原因，及时改进
（五）分析前质量保证措施
制定患者准备、标本采集、标本储存 、标本运送的标准操作规程。
（四）室间质评
积极参加卫生部及省临检中心的室间
质评活动，目前所开展项目均参加了
省临检中心的室间质评，大部分项目
均参加了卫生部临检中心的室间质评 ，并取得了良好成绩。 对不合格项目及时寻找原因并采取处 理措施。 定期参加检验指标调查EQA活动
（五）积极进行实验室之间同类项目间的对比
对全院血糖仪等POCT检测项 目进行比对试验，确保床旁 检测的准确性。
火设备，配备紧急照明。
加强防护 措施
配置紫外线消毒灯、空气消毒机、内排式高压蒸汽灭
菌器、生物安全柜、紧急喷淋和洗眼装置、消毒
剂等防护设备。
加强个人 防护措施
配置个人防护用品如防护服、工作服、工作帽、口罩
、手套、护眼镜等。
紧急喷淋和洗眼 装置
感应水龙头
纱门
挂衣装置
生物安全柜
内排式高压蒸汽灭菌器
个人防护品
（二）加强与主管部门和临床科室的沟通
与质量管理部、医务科、临床 科室建立联席会议机制，定期
及不定期的召开联席会议，及
时解决所遇到的问题。
期向临床科室提供《检验手 册》、《检验标本采集指南》
（三）加强制度管理，深入学习规章制度
完善科室规章制度，制作规章制度小册子，人手一本，随时学习，应知应会。 每周业务学习后，进行规章制度学习。
诊断性报告均有职业医师执照。
二、技术要素
（一）制定标准操作规程
制定所有检验项目与仪器标准 操作规程。
各组认真组织学习标准操作规
程，确保检验的标准化操作
（二）仪器与试剂管理
设立仪器使用状态卡，大型仪
器由专人维护保养，定时检测、 比对、维护及年检、工作人员 上岗前须培训学习。
安装冰箱温度监控器，实时监
一
存在问题：每月质量检查时，发现有个别部门存在记录表格 不完整、不及时的问题。
改进措施：加强监督，同时设立奖惩机制，对于质量检查优 秀的部门给予奖励，同时对发现问题较多的部门给予适当的 处罚。
通过自查自对标本采集时间有严格要求，但由于 临床科室护理部门在早上抽血时较忙，往往没有扫描到标本 采集时间。
控冰箱温度，一旦温度失控及 时报警，及时处理。
（二）仪器与试剂管理
设置专用冷库，确保试剂安全、有
效保存，定期检查有无临期、过期 试剂。
安装专用水处理装置，确
保实验室检测用水。
（三）室内质控
定量实验每日运行室内质控。 对失控数据及时分析、及时处理。 质控小组定期检查室内质控情况。 定期参加全省室内数据实验室间比对活动
对比对有困难的项目进行方
法学评价。
三、实验室生物安全
（一）完善生物安全措施
医院成立生物安全委员会，
制定详尽的生物安全管理制度及 安全操作规程。
所有工作人员上岗前均接受生物 安全培训，通过考核，获得上岗 证后才能上岗。
（二）提高生物安全防护级别
合理布局实 验室
在实验室近出口处设立感应式水龙头，门口设立挂衣 装置，窗户、门上装上纱窗，安装火警标识及灭
在候诊室设立电子显示屏和宣传栏， 注明门诊患者标本采集须知，使患者
充分了解分析前注意事项。
定期对标本运送员进行培训，使其掌
握运送过程中的注意事项。
（六）规范报告单发放制度
统一全院检验报告单格式，包括中文名称、英文简称、参考范 围等。
除急诊外严格实行双签字，审核者需主管检验师以上。 明确TAT时间，门急诊常规半小时内，急诊生化2小时内，常规生 化、免疫检验一个工作日内。 危急值实行网报与电话上报，并记录完整。
2017/4/18
组织结构
科室主任 质量负责人 副主任
生 化 组
临 检 组
微 生 物 组
特 检 （ 免 疫 组 ）
细 胞 组
急 诊 组
综 合 门 诊 检 验
梅 山 南 路 检 验
东 院 区 检 验
多个学科位居省市前列
省级领先
市级领先
市级领先
市级领先
细胞学 检验
微生物学 检验
生化学 检验
分子生物学 检验
（三）病原微生物、菌、毒株及培养物的管理
制定病原微生物检验标本采集规程和检验操作规程。
设立应急预案，应对病原微生物检测过程中的各种意外。
制定菌、毒株及培养物的管理办法及制度。菌、毒株及培养物 专门容器存放、专人保管，严格执行使用规定及销毁规定。
（四）加强医院感染及预防工作
实验室内生活区和污染区划分清楚，严禁污
染区内及冰箱内存放个人物品和食品，严禁
清洁区放置污染物。 制定保本溢撒处理流程。 加强手卫生知识学习，提高全科人员手卫生 知识的知晓率与依从性。 认真完成医院布置的医院感染监控工作，对 病原微生物及多重耐药菌情况及时向临床科 室通报。
（五）医疗废弃物的处理
制定医疗废弃物管理制度，严格执行管 理程序，处理记录完整。
检验科平面图
检验科
会议室
员工通道
STAGO血凝分析仪
医院及科室概况 自查自纠情况
持续改进
2017/4/18
一、管理要素 二、技术要素 三、实验室生物安全
一、管理要素
（一） 院领导高度重视检验科工作，主管部门积极参与科室建设
• 质量管理部、医务科参与我科 质量与安全管理。 • 定期向主管部门反馈质量与安 全管理中遇到的问题，及时申 请、及时办理。
改进措施：邀请医务科及护理部督查，并加强与临床科室护
理部门的联系，宣传标本采集时间的重要性，确保TAT时间 的准确性。
请领导专家批评指正！ 谢谢！
医疗废弃物的运送处理有专用通道，并 由专人负责。
（六）危险化学品管理
制定危险化学品管理制度及应急预案。
设置专门危险化学品储存柜，双人双锁保管 ，使用记录完整。
配备个人防护设备及灭火装置，一旦出现化 学品泄漏，立即启动应急预案，及时处理。
医院及科室概况 自查自纠情况
持续改进
通过自查自纠也发现一些问题需要持续改进
热烈欢迎教授莅临我院指导工作！
汇报提纲
医院及我科概况 自查自纠情况
持续改进
2017/4/18
医院及我科概况 自查自纠情况
持续改进
2017/4/18
医院简介
市人民医院现设有临床、医技科室35个，设置床位张。在职职工人，其中高 级职称人。引进和培养硕士研究生人、博士研究生人。
科室简介
人 才 结 构：现有工作人员51人 硕士研究生：8人 本科生：37人 高级职称：5人 中级职称：28人