培训时间：2012-1-10 地点：呼吸内科办公室培训内容：抗生素分级分限管理原则主讲人：杨瑞青主任参加人员：一医院实施抗菌药物分级管理制度。

抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

（一）非限制使用级抗菌药物。

经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）限制使用级抗菌药物。

与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

（三）特殊使用级抗菌药物。

具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足 5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。

抗菌药物分级管理目录由卫生部制定。

二预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

三医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。

医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。

具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。

具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。

四临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。

五紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量。

如果需要继续使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊，会诊同意使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药品名称、使用数量等）。

六医院当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例（不超过 %）。

七利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。

1 如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，给予限期内的使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）2 处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等）3 I类清洁切口（特别是4类代表手术）抗菌药物使用的规范管理，对I类切口使用抗菌药物（预防）作严格限制，卫生部规定预防用药不超过30%。

更不允许治疗性使用抗生素（权限），凡是I类切口需要治疗性使用抗菌药物时，须会诊后，根据会诊结论，给予使用品种、使用期限的权限。

超品种、超期限不能使用（权限限制）。

4 门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

培训内容：怎样合理使用抗生素主讲人：杨瑞青主任参加人员：培训内容：抗生素联合应用主讲人：刘斌副主任参加人员：联合用药的目的是提高疗效，减少副作用，延缓或防止抗药性的产生。

抗生素的选择，应根据细菌培养和药敏试验的结果而定。

以下几点可作为联合用药的指征。

(1)病因未明且病情险恶的严重感染。

如细菌性心内膜炎和败血症；(2)单一抗菌药物不能控制的严重感染，如严重的创伤、烧伤、产后感染、异物性肺炎及手术后引起的感染；(3)长期用药或单用一种抗生素，细菌易产生抗药性者，如布氏杆菌病、结核病、沙门氏菌病、慢性尿路感染等；(4)一般抗生素不易渗入部位的感染，如脑膜炎、骨髓炎等。

（5）单一药物不能控制的混合感染。

培训内容：下呼吸道耐药菌抗生素选择主讲人：郑法德副主任医生参加人员：下呼吸道感染是最常见的和最重要的感染性疾病，发病率和死亡率较高。

近年来，虽然抗生素研制不断推陈出新，但下呼吸道感染的治疗依然面临严峻的挑战，尤其耐药细菌的抗生素选择与使用显得更为重要。

以下介绍一些耐药细菌及其抗生素选择：青霉素耐药肺炎链球菌甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS）2％社区获得性肺炎，10％～15％医院获得性肺炎为金黄色葡萄球菌引起。

以表皮葡萄球菌为代表的凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）也成为重要的病原菌，耐药性日益增高。

葡萄球菌耐药多发在医院，且常与医用装置有关。

治疗：如果是甲氧西林敏感（MSS）宜选苯唑西林或第一、二代头孢菌素、林可霉素、环丙沙星等；而MRS因呈现多重耐药宜选万古霉素，也可据药敏选替考拉宁、利福平、磷霉素、复方新诺明、氨基糖苷类，亦可联合用药。

产超广谱酶（ESBLs）的革兰氏阴性菌ESBLs为质粒介导的酶。

大肠埃希氏菌和肺炎克雷白杆菌是产生ESBLs的主要细菌。

目前认为三代头孢菌素的长期大量应用是产生此类细菌的主要因素。

治疗：碳青霉烯类、头霉素类、加酶抑制剂的抗生素如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，严重者宜与氨基糖甙类联用。

其他加酶抑制剂的药物，如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦等对ESBLs 的敏感性较差。

产AmpC酶的革兰氏阴性菌AmpC酶系染色体介导，存在于阴沟肠杆菌、产气肠杆菌等肠杆菌属细菌、弗劳地枸橼酸杆菌和粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌中，莫根菌属、普鲁威登菌属、铜绿假单孢菌属也可产生。

AmpC酶对头霉素、第三代头孢菌素、酶抑制剂等均耐药。

有时产AmpC酶肠杆菌同时带有编码氨基甙类、氯霉素、四环素类、磺胺类的耐药基因而多药耐药。

因此，治疗应选用碳青霉烯类或第四代头孢菌素（如头孢吡肟）。

耐碳青霉烯类细菌碳青霉烯类如泰能是一种超广谱、高效抗生素，抗菌谱能覆盖95％以上的致病菌，但对某些天然耐药的条件致病菌，由于其外膜的低渗透性，特别是产含锌金属酶者，泰能无效。

这类耐药菌有：嗜麦芽窄食单孢菌、洋葱假单孢菌、脑膜败血黄杆菌、屎肠球菌等。

绿脓杆菌、不动杆菌、产诱导酶肠杆菌部分耐药。

治疗：对嗜麦芽窄食单孢菌，特美汀、多西环素的敏感性在90％以上，其次为磺胺甲基异口恶唑和环丙沙星，亦有报道头孢他啶有一定敏感性。

对洋葱假单孢菌以头孢噻甲羟肟较好，可与氟喹诺酮联用，亦有人推荐二甲胺四环素。

对黄杆菌属的脑膜败血杆菌，最敏感的是氧氟沙星和环丙沙星，利福平、复方新诺明亦可，也可选哌拉西林、头孢哌酮等。

屎肠球菌用万古霉素，青霉素与氨基糖甙类联用亦可。

产生物被膜耐药细菌易形成生物被膜的细菌主要有绿脓杆菌、大肠杆菌及肺炎克雷白杆菌等，尤以绿脓杆菌为严重。

绿脓杆菌的耐药问题，目前认为是生物被膜包裹所致。

生物被膜（BF）是指该菌产生的多糖蛋白复合物和藻酸盐等围绕菌体形成的菌膜和相互粘连形成细菌群体的菌层，它可保护细菌。

产BF绿脓杆菌的治疗目前几乎仅为大环内酯类抗生素，但它对绿脓杆菌抗菌活性差，故需与对绿脓杆菌有杀菌作用的第三代头孢菌素、泰能等联用，在损伤BF后这些抗生素易于渗透、深入菌体而起效。

耐药不动杆菌不动杆菌是条件致病菌，在院内感染中有重要意义。

不动杆菌的耐药由多种机制形成，如产灭活酶、外膜通透性降低等。

治疗：碳青霉烯类或喹诺酮类联合阿米卡星、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦。

肺炎链球菌目前仍是社区获得性肺炎的主要病原菌。

自20世纪70年代出现了青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP），目前在全球范围内PRSP占全部肺炎链球菌的10％～40％。

国内报道青霉素中度敏感或低度耐药（PISP）者约12.9％，PRSP者占2.6％。

PISP者仍可使用青霉素，但需加大青霉素剂量。

PISP伴菌（败）血症应选择头孢曲松、头孢噻肟、新喹诺酮和碳青霉烯类等。

PRSP感染应选择万古霉素，或联合使用利福平。

培训时间：2012-5-7 地点：呼吸内科办公室培训内容：β内酰胺类抗生素合理应用主讲人：刘斌副主任参加人员：抗生素的发明和应用是20世纪医药领域最伟的成就之其中头孢类和青霉素类抗生素含有β-内酰胺环结构，故统称β-内酰胺类抗生素。

因其抗菌谱广、临床疗效突出、安全性好、品和选择面较广而现已成为临床应用最为广泛的抗菌药物，但同时也是不合理用药中最为突出的。

现就如何合理应用β-内酰胺类抗菌药物作一探索。

1 作用机制及影响作用因素1.1 作用机制β-内酰胺类抗生素与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）结合而防碍细菌细胞壁黏膜的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺损，致使细菌细胞破裂死亡。

1.2 影响β-内酰胺类抗生素的作用因素:（1）抗生素的浓度和所用剂量给药方案相关;（2）抗生素渗透细胞膜的能力;（3）对β-内酰胺酶的抵抗力;（4）和靶蛋白（PBPs）的亲和力。

2 耐药机制2.1 细菌细胞在反复接触抗生素作用后，会改变其外膜通透性，减少或阻止抗生素进入菌体内，同时可通过排斥反应增强抗生素外流，从而使进入菌体内抗菌药物迅速外流，降低抗生素在细菌体内的积聚。

2.2 受抗菌药物攻击后的细菌，会改变细菌细胞内与抗生素作用靶点，即改变靶位蛋白，使细菌对该类抗生素不再敏感。

2.3 细菌与抗菌药物接触后，产生各种水解酶和修饰酶以水解和修饰抗菌药物，使抗菌药物失去抗菌活性。

3 分类及其特点3.1 青霉素类对多敏感阳性菌及厌氧菌具有抑制作用，对绝大多数阴性杆菌无效。

（1）青霉素G主要针对G + 菌;少数G - 球菌也有效。

（2）苯唑西林，主要对产酶的金葡菌有效，但对耐甲氧西林的金葡菌只有万古霉素对之敏感。

（3）哌拉西林对G - 杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌有效，但对产酶的葡萄球菌无效。

3.2 头孢菌素类第一代头孢菌素:主要针对G + 球菌，目有:（1）头孢唑啉:剂量3～6g/d，分次静脉点滴给药，除用于G + 球菌外对有些G - 杆菌亦有一定的效果，常在术前预防用药。

（2）头孢拉丁80%由肾排出，用于泌尿道感杂，剂量3～6g/d，亦可作为术前预防用药。

第二代头孢菌素:对G + 球菌和G - 菌均有效，剂量3～6g/d，常用有头孢呋辛，其能透过血脑屏障。

第三代头孢菌素:主要针对G - 杆菌，常用有:（1）头孢哌酮（剂量2～4g/d）:大部分由胆道排出，故对胆道感染效果好;（2）头孢噻肟的代谢产物有第二代头孢菌素的作用，且毒副反应低，价格也较其它三代头孢类抗生素低廉，因此临床应用较多;（3）头孢曲松是头孢菌素中半衰期最长的，T 1/2 约为8h，且能通过血脑屏障，剂量1～2g/d，中枢神经系统感染用2g/d，一次静滴，血峰值高，透过血脑屏障亦多，常用于颅内感染;（4）头孢他啶对绿脓杆菌效果明显，对其它G - 杆菌亦有效。

第四代头孢菌素:对G + 球菌、G - 杆菌均有效，如:头孢匹罗、头孢吡肟等对细菌细胞壁穿透性强，较第三代头孢对G - 杆菌作用强，特别是绿脓杆菌，对β内酰胺酶稳定，半衰期为1.9h，剂量1～2g/d静滴，按时分次使用。