参加人员签名
案例描述
• 第一起 患者：.........、2013-12-31 因“黄疸纳差待查”收治我科， 入院时神志清楚，CT提示“胰腺头部肿瘤性病变”于201401-01在CT下行胆管引流术，术中顺利，引流胆汁通畅， 2014-01-02 06：00取左侧卧位时导管滑脱，立即通知医生， 封闭局部创口，测生命体征稳定，未诉特殊不适，16:00在B 超下行胆管引流术。
发生原因分析
1. 责任护士对患者评估不全面，巡视力度不够 ，未严格落实分级 护理制度，管道交接班不严谨。 2. 护患沟通不足，家属依从性差，个别家属及患者受文化层次所 限，对宣教内容接受度差，患者无人陪护
3. 科室对年轻护士培训力度不够，管道护理知识缺乏，对管道滑 脱险防范意识差
4. 置管时间长，置入导管数量多、种类多。 5. 病人自身原因：意识不清，躁动不安，翻身、下床活动时外力 拔出，难以耐受，自行拔管。
• 第二起 患者：..........、2014-07-08因“腹胀纳差待查”收治我科， 入院时B超提示“胸腔积液”于2014-07-05行胸腔引流术， 引流通畅，2014-07-08 05:40翻身将胸腔引流管带出，立即 通知医生，予碘伏消毒穿刺部位，无菌纱块覆盖，患者未诉 不适。
案例描述
• 第三起 患者： .....、2014-08-02因“腹水原因待查”收治我科， 入院时神志清楚，B超提示“腹腔大量积液”10:02行腹腔穿刺 引流术，放腹水1000ml，2014-08-03 13:40翻身不慎将导管 带出，立即封闭局部伤口，未诉不适。
排班模式不合理
行为因素
其他因素
导管脱落后的护理
1. 用无菌纱块按压伤口，预防大出血。并严格执行无菌操作， 滑脱的导管切记回纳。 2. 通知医生，积极采取补救措施，确保患者安全。 3. 密切观察患者全身及局部情况，根据病情，采取相应措施， 并客观、准确、及时的记录。 4. 填写护理缺陷发生报告本，事发24小时内报告护士长， 上报护理部，必要时电话和网上通知。 5. 科内组织讨论，制定整改方案，并落实执行。
认知因素

病人因素
翻身、下床活动时 对管道护理重视不足 管路护理知识缺乏 外力拔出 意识不清、躁动不安 评估不到位 难以耐受，自行拔管 知识缺乏
对管路滑脱预见性差 管道交接班不严谨
巡视观察力度不够
置管时间长 管理不到位，培训欠缺
管道放置、固定不妥当 防范措施落实不到位 护患沟通不足，宣教不到位
导 管 滑 脱 原 因 分 析
• 第四起 患者：........ 2014-08-06因“肝癌术后”收治，入院：神 志清楚，生命体征稳定，疼痛评分2分，跌倒评分2分，201408-06院外带入胆管引流，于2014-09-21 12:00无人看护，翻 身不慎将导管带出，立即通知医生，用无菌纱块覆盖穿刺部位， 胶布固定，患者未诉不适。15:00请普外科医生重新置管，引 流通畅。