山东省中小学特色课程评选申报表
课程名称
申报人
所在学校
推荐单位及盖章
推荐时间年月日
山东省教育学会课程与教学专业委员会
山东省教育科学研究所制
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课程开发与实施承诺书
在申报特色课程评选过程中，本人自愿做出如下承诺：
对填写的各项内容负责，成果申报材料真实、可靠，不存在知识产权争议，未弄虚作假、未剽窃他人成果。

首席教师签字：
所在学校主要负责人签字（签章）：
年月日
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如果除本学校之外，有其他推广应用的单位，请选择2个以内的实践检验单位，填写下表。

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三、课程曾获奖励情况（限填3项）
四、课程开发与实施者情况
（一）以个人名义申报的填写下表（以单位名义申报的不填写）
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2.其他参与课程开发与实施人情况（一般不超过5人）
（二）以学校名义申报的填写下表（一般不超过3个单位）
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五、推荐、评审意见
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