外科学1 现代外科学奠基于三大问题的解决：手术疼痛、伤口感染、止血、输血2 无菌术：无菌术是临床医学的一个基本操作规，是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。

无菌术包括灭菌、消毒、操作规及管理制度。

灭菌：是指杀灭一切活的微生物消毒：是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。

手术伤口感染的细菌来源①人体皮肤表面。

②人体鼻咽腔。

③体感染灶和胃肠道、气管等④空气。

⑤手术器械、敷料和其它未消毒或被细菌污染的手术用品。

3 应用灭菌的物理方法有高温、紫外线和电离辐射等。

用物理的方法（高温等）能把应用于手术区域或伤口的物品上所附带的微生物彻底消灭掉。

手术器械和应用物品如手术衣、布单，都可用高温灭菌，紫外线用于室空气灭菌。

电离辐射法和应用：主要用于药物如抗生素等的制备过程。

也用于一次性医用物品的灭菌。

辐射消毒优点：①可在室温处理（冷消毒）②射线穿透力强，消毒均匀彻底，无有害残留物③易于集装处理，效果高、可靠性强，便于连续作业④成本低、处理价格便宜有些化学品如甲醛、环氧乙烷及戊二醛等也可消灭一切微生物。

应用化学方法还可用于某些特殊手术器械的消毒，手术人员的手和臂的消毒以及手术室的空气消毒，某些药液的蒸气（如甲醛）可渗入纸、衣料和被服而发挥灭菌作用。

4 （一）高压蒸气法①下排式高压蒸气灭菌器由一个具有2层壁的耐高压的锅炉构成。

清毒室、蒸气产生高压高温而发挥灭菌作用。

灭菌器压力104~137.3kPa。

温度达121~126℃。

维持30′。

能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在的一切微生物。

②预真空式蒸气~170kPa。

132℃。

4~6分钟达到灭菌效果注意事项①包裹大小适中。

包扎不宜过紧，体积上限40cm×30cm×30cm②包裹排列不宜过密③预置包、包外灭菌指示纸带（以前同硫磺）粉末溶化为达到标准。

④易燃、易爆物品如碘仿、苯类禁用⑤瓶装液体灭菌，用纱布包扎瓶口。

如同橡皮塞，应插针头排气⑥已灭菌物品要标明日期，与未灭菌物品分开放置⑦高压灭菌器由本人负责高压蒸气灭菌适用对象：同于耐高温的物品。

如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品等。

（二）煮沸法有未用的煮沸灭菌器、铝锡或不锈钢锅也可适用于金属器械、玻璃及橡胶类。

煮沸100°，持续15~20分钟，一般细菌可杀灭，带芽胞的细菌需煮沸1小时以上并持续15~20分钟高原地区可用压力锅，海拔每增长率高300M，灭菌时间延长2分钟。

压力锅的蒸气压一般为127.5kPa，124℃，10分钟。

注意事项①物品必须完全浸泡在沸水中②缝线和橡胶类应于水煮沸后放入，持续10分钟取出③玻璃类物品需用纱布包裹，放入冷水中逐渐煮沸，以免遇骤热而爆裂，玻璃注射器应将芯拔出，分别用纱布包好。

④煮沸器锅盖应盖上，保持沸水温度⑤灭菌时间应从水煮沸后算起，若中途放入其它物品，则灭菌时间应重新计算（三）火烧法容器倒入95%酒精少许，点火直接燃烧，同于金属器械（四）药液浸泡适用于锐利器械，镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械1．2%中性戊二醛水溶液，消毒时浸泡30分钟，灭菌时间10小时，同于刀片，剪刀，缝针及显微器械的消毒2．10%甲醛溶夜，浸泡20～30分钟，适用于输尿管导管等树脂类，塑料类以及有机玻璃制品的消毒3．70%酒精，30分钟，用途与戊二醛相同4．1：1000苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液，浸泡30分钟，适用于刀片、剪刀及塑料的消毒5．1：1000氯已定（洗必泰）溶液，浸泡30分钟注意事项①浸泡前，器械应去污、擦净油脂；②消毒物品应全部浸入溶液；③剪刀等有轴节的器械，消毒时应把轴节开、管、瓶类物品的面应浸泡在消毒液；④使用前，需用灭菌生理盐水将消毒药液冲洗干净。

（五）甲醛蒸气雾蒸法有蒸格的容器，在下方放一量杯，每0.01m3加高镜酸10g+40%甲醛4ml，1小时消毒，6～12小时灭菌。

清洁、保管和处理①金属器械、玻璃、搪瓷等物品，使用后用清水洗净，特别需注意沟、槽、轴节等处去污；②导管均注意冲洗腔。

③凡属绿脓杆菌感染、破伤风或气性坏疸伤口或乙肝抗原阳性病人，所用物品应尽量选用1次性物品，用后即焚烧，以免交叉感染。

金属物品洗兆后置于20%碘附原液中浸泡1小时。

第二节手术人员和病人手术区域的准备（一）手术人员的术前准备1．一般准备换穿清洁拖鞋、衣裤，带好帽子和口罩，剪短指甲。

手、臂部有破损及化脓感染时，不能参加手术。

2．手臂消毒法⑴肥皂水刷手法①肥皂洗手，再用无菌毛刷蘸浓肥皂水刷洗手和臂，从指尖到肘上10cm，两手交替。

手指朝上时朝下，清水冲洗，共3遍，约10分钟，无菌毛巾从手到肘擦干。

②将手和前臂浸泡在70%酒精中5分钟，到肘上6cm。

③用苯扎溴胺代替酒精，刷手时间约5分钟。

④洗手消毒完毕，保持拱手姿势，手臂不应下垂。

⑵碘尔康刷手法肥皂水刷洗手，前臂至肘上10cm，3分钟，清水冲净，用无菌巾擦干，用浸递0.5%碘尔康的纱布涂擦手及前臂1遍，稍干后穿手术衣和戴手套。

⑶灭菌王刷手法灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。

清水冲洗双手，前臂至肘上10cm后，用无菌刷蘸灭菌王溶液3～5ml，刷手和前臂3分钟，流水冲净，用无菌纱布擦干，再用含灭菌王的纱布涂擦手及前臂。

⑷碘附刷手法肥皂水刷洗双手、前壁至肘上10cm 2遍，共5分钟，清水冲洗，用无菌纱布擦干，用含0.5%碘附的纱布涂擦手和前壁2遍。

3．穿无菌手术衣和戴手套的方法⑴穿无菌衣⑵戴无菌手套①戴干手套法②戴湿手套法（二）病人手术区的准备目的是清灭切口处及其周围皮肤上的细菌。

①先用2.5% ~ 3%碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，用70%的酒精涂擦2遍，将碘酊擦净。

②用0.5%碘尔康或1：1000苯扎溴铵涂擦2遍。

对婴儿面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可用刺激性小，作用较持久的0.75%吡咯烷酮碘消毒，植皮时，供皮区的消毒用70%酒精涂擦2遍铺无菌单目的是显露较小的皮肤区域，其它部位均应遮盖，以避免手术中的污染。

常用的方法是粘贴无菌塑料薄膜。

小手术仅盖一小孔巾。

如为大手术，除铺盖无菌巾外还要盖其它必要的布单。

原则是除手术野外，至少要有2层无菌布单遮盖。

铺无菌巾的方法用4块无菌中，每块的一边双折少许，在切口四周各铺一块。

通常先铺对侧或铺相对不洁区（如下腹部、肺会阴部），最后铺靠近操作者的一侧。

同布中钳在交角处夹住，以防移动。

大单头端应盖过麻醉架，两侧及足端应垂下超过手术台边缘30cm。

肢体近端手术要用双层无菌巾将远端包裹，反之亦然。

第三节手术进行中的无菌原则无菌操作规则1 手术人员手术中手不能接触背部、腰部以下和肩部以上，这些区域属于有菌地带。

手也不能接触手术台边缘以下的布单。

2 不可在手术人员的背后传递手术器械及用品，坠落到无菌巾或手术台边缘以外的器械物品，不准拾回再用。

3 手套破损或污染应更换。

前臂及肘部污染应更换手术衣，布单湿透应加盖干的无菌单。

4 同侧手术人员调换位置，应先后退再转身。

5 术前清点器械、敷料，术后仔细核对。

6 切口边缘应遮盖或贴无菌薄膜。

7 作皮肤切口及缝合皮肤前，用70%的酒精再涂擦皮肤1次。

8 切开空腔脏器，用纱布垫背保护周围组织。

9 参观人员不可太近或站得太高，走动。

10 术中不应开窗或用电扇吹向手术台。

第四节手术室的管理1．先作无菌手术，后作污染或感染手术；2．手术完毕后，应彻底擦拭地面，消除污物，敷料和杂物；3．每周大扫除1次；4．定期进行空气消毒。

通常用乳酸消毒法：①100m3空间用80%乳酸12ml，加热蒸发后，紧完备门窗30分钟后再打开通风。

②或用苍术的酒精浸剂代替乳酸烟薰，封闭4小时；5．绿脓杆菌感染手术后，先用乳酸空气消毒，扫除后，用1：1000苯扎溴铵揩洗室物品，开窗通风1小时6．破伤风、气性坏疸术后，用40%甲醛消毒手术室；7．HbsAg阳性，尤其是HbeAg阳性病人术后，地面或手术台可撒布0.1%次氧酸钠水溶液，30分钟后清扫和清拭，或用5%碘附清拭。

8．紫外线消毒手术室空气。

9．患急性感染性疾病者不得进入手术室。

10．凡进入手术室人员，须换上手术室清洁鞋帽，衣裤和口罩。

参观人员不得超过2人。

二外科病人的体液失调晶体渗透压：水电解质形成的渗透压称晶体渗透压胶体渗透压：以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。

正常值290～310mmol/L。

它对维持体液容量，维持细胞外、血管外水平衡有重要意义。

一、体液代失调的类型①容量失调:等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。

如：水中毒、缺水。

②浓度失调：细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了改变。

如：低钠、高钠。

③成分失调：细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。

二、等渗性脱水（急性、混合性）（一）概念：水钠成比例丢失，造成细胞、外液均不足,但血清钠,细胞外液,渗透压正常，这是外科最常见的一种缺水类型。

（二）病因：⑴急性体外丢失如：大量呕吐，肠瘘。

⑵体液的体丧失，如：液体丢失在感染灶，肠梗阻肠腔积液。

（三）病理：血容量下降↓―肾入球小动脉壁上压力感受器受压↓肾素－醛固酮系统兴奋―水钠重吸收↑―尿量↓。

（四）临床表现：轻度缺水：2-3% 口渴，脉细；中度缺水：4-6% 严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压↓烦燥。

重度缺水：>6% 极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压，烦燥，谵妄、昏迷。

（五）诊断：病史、症状、实验室检查:血液浓缩、尿比重↑、血气分析判断酸碱中毒（六）治疗）⑴积极治疗原发疾病⑵迅速扩容：（常用平衡液，每丧失体重1%，补600ml+ 生理量）。

⑶预防低血钾（尿量＞40ml/h才可补钾）三、低渗性缺水（慢性、继发性）（一）概念：缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L，水向细胞转移，引起细胞水多，细胞外液减少（二）病因——慢性丢失：⑴消化液的持续丢失如：反复呕吐，长期胃肠减压⑵大面积慢性渗液⑶肾排钠过多如：用利尿剂未注意补钠。

⑷等渗缺水补水过多。

低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招致血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水,维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少，尿比重↓。

（四)临床表现(一般无口渴)轻度缺钠:<135mmol/L 乏力,头昏,手足麻木,尿钠↓,少尿。

中度缺钠:<130mmol/L 乏力,头昏,手足麻木,尿钠↓,少尿,恶心,呕吐, 血压下降,视力模糊,站立晕倒重度缺钠:<120mmol/L 乏力,头昏,手足麻木,尿钠↓,少尿,恶心,呕吐,血压下降,视力模糊,站立晕倒。