一、子宫颈癌1.分期规则1.1. 临床诊断分期•宫颈癌的分期依据是临床检查，因此，每个患者均应进行仔细的临床检查，要求经两个有经验的医生（其中至少一名为副高级以上职称）检查后确定分期，存在明显争议时可请第三名医师（副高以上职称）确定。

•必要时在全身麻醉下检查。

•临床检查确定的分期不得因以后的发现而更改。

•对某一病例分期有争议时，应采用相对早期分期诊断。

•触诊、视诊、以及肺部检查对于每个病人的诊断分期都是必须的。

•怀疑有浸润前病变的患者可行阴道镜、宫颈管诊刮术(ECC)等检查。

•临床上出现症状或体征，怀疑膀胱或直肠病灶者，须经膀胱镜或直肠镜检查活检，并有组织学证实。

•IB1期或以上建议行盆腹腔CT或MRI检查。

•可选择的检查包括：动脉造影、静脉造影、剖腹探查术、超声探查、PET/CT等，这些检查发现的结果解释尚不能肯定，故不能作为改变期别的根据，但具有制定治疗计划价值。

•对扫描检查怀疑的淋巴结行细针穿刺，能帮助制定治疗计划。

1.1.2.1994年FIGO临床分期（见表1）表1. 子宫颈癌：FIGO 分期标准（1994）0期原位癌，宫颈上皮内瘤3 (CIN3)Ⅰ期肿瘤仅局限于宫颈（不考虑肿瘤向宫体侵犯）ⅠAⅠA1ⅠA2ⅠB ⅠB1ⅠB2仅能由显微镜诊断为浸润癌，任何大体所见病灶，甚至表浅浸润都属于ⅠB。

浸润限制于可测定的间质内浸润范围：最大垂直深度5.0 mm，最大水平宽度≤7.0 mm。

垂直浸润深度应从表皮或腺体的基底层不超过5.0 mm，脉管（静脉或淋巴管）累及不改变分期。

测定的间质深度≤3.0 mm，宽度≤7.0 mm。

测定的间质深度>3.0 mm而≤5.0 mm，宽度≤7.0 mm。

临床可见肿瘤限于子宫颈，或临床前肿瘤大小超出ⅠA范围。

临床可见肿瘤最大径≤4.0 cm。

临床可见肿瘤最大径>4.0 cm。

Ⅱ期宫颈癌侵犯超出子宫，但未累及骨盆壁或阴道下1/3。

ⅡA ⅡB 无明显宫旁侵犯明显宫旁侵犯Ⅲ期肿瘤已侵犯盆壁，直肠检查发现宫颈肿瘤与盆壁之间无间隙；或者，肿瘤已累及阴道下1/3。

所有的肾积水或无功能肾均包括在内，除非这些肾异常有已知的其他原因可解释。

ⅢA ⅢB 肿瘤累及阴道下1/3，但未侵犯盆壁。

盆壁累及，或肾积水，或无功能肾。

Ⅵ期肿瘤扩散的范围已超出真骨盆，或经活检证实膀胱或直肠粘膜受侵。

这些粘膜泡状水肿不属于Ⅵ。

ⅥA ⅥB 肿瘤累及临近器官。

肿瘤转移到远处脏器。

1.1.3. 术后病理分期•手术——病理检查切除的标本结果，是最确切诊断肿瘤侵犯范围。

•这些结果不能改变临床分期，但可将这些结果记录在疾病的病理分期法则中，TNM分期正是符合情况。

•首次诊断时确定分期，而且不能更改，即使在复发时也是如此。

•只有在临床分期的准则严格执行时，才有可能比较各个临床单位和不同治疗方式的结果。

1.1.4. 手术病理分期(见表2 )表2. 子宫颈癌：FIGO 与UICC分期1.2. 宫颈癌治疗1.2.1. CIN3（原位癌）•LEEP•电刀宫颈锥切•当宫颈管内累及时，选择患者采用LEEP或电刀锥切，保留子宫，以免放疗和/或更广泛手术。

其中，年轻或未生育者首选LEEP。

•全子宫切除：已过生育年龄患者或无生育要求愿望、锥切内切缘存在瘤变患者。

1.2.2. 微浸（microinvasion）癌: IA1 和IA2期•IA1和IA2期诊断仅能根据切缘阴性的锥切、或宫颈切除、或子宫切除标本作出。

•如果锥切活检切缘为CIN3或浸润癌，且ECC阳性的年轻患者应行第二次锥切，年龄较大者可行改良根治子宫切除术：切除1/2主、骶韧带和2 cm阴道。

•在最终治疗前，应行阴道镜检查，以排除阴道上皮内瘤变（VAIN）。

图1. 微小浸润癌治疗规范图（ECC: 宫颈管诊刮术；LVSI ：脉管侵犯；RH ：根治子宫切除； PL ：盆腔淋巴结切除术）●涂片异常但钳取活检阴性 ●钳取活检示“微小浸润癌”盆腔、延伸野放疗+ DDP 周疗宫颈锥切活检微小浸润 ≤ 5 mm●切缘阴性 ●ECC 阴性●切缘阳性 ●ECC 阳性●IA1期 ●无LVSI●IA2期●有LVSI 的IA1期●延伸野放疗 ●DDP 周疗有生育要求： ●根治性宫颈切除+ PL●宫颈锥切+ PL无生育要求：改良RH+ PL● 再次锥切● 锥切不便者改良RH+PL1.2.2.1. IA1期•经腹筋膜外全子宫切除，如果存在阴道穹隆VAIN，应切除阴道穹窿。

•如有生育要求，锥切术后随访观察即可，术后4个月，10个月巴氏涂片，如前两次正常，则每年细胞学涂片一次。

•如有脉管浸润，则同IA2期处理。

•手术禁忌症者，采用HDR腔内放疗，A点剂量50 Gy (5球5腔)1.2.2.2. IA2期•推荐治疗是改良的根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。

•如有生育要求，则根治性宫颈切除和盆腔淋巴结切除。

•如锥切切缘阳性和/或ECC示不典型腺上皮，则重复锥切，或改良根治术和盆腔淋巴结切除。

•不能手术者，则予全量放疗（同IB1期）。

1.2.2.3. 随访：术后4月、10月涂片两次正常后，每年一次涂片1.2.3. 浸润癌1.2.3.1. 初步检查：•见有病灶的患者，应行活检以确定诊断。

•初步检查包括临床检查和阴道镜检查阴道，以排除阴道VAIN。

•如有相关的临床症状，则予以相应得检查，如膀胱镜和直肠镜检查。

•胸片和肾脏检查（超声、或IVP、或CT、或MRI）是必须检查。

•盆腹腔淋巴结状态可经CT或MRI或PET检查。

1.2.3.2. IB1，IIA（< 4cm）期•早期宫颈癌（IB1，IIA（< 4cm））有较好的预后，可行手术或放疗。

•治疗方式的选择，取决于现有的设备、参与的肿瘤医生、患者年龄和一般健康状况。

•尽可能多学科会诊，并告知患者每种治疗的毒副作用和效果。

1.2.3.2.1. 手术•根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除±腹主动脉淋巴结活检或切除。

•小于45岁患者可保留双侧卵巢，如考虑术后需盆腔放疗，则行卵巢侧方移位，并作标记。

•根治性宫颈切除和盆腔淋巴结切除1.2.3.2.2. 放疗•盆腔前后4野照射，180~200cGy/次，骨盆中平面（B 点）剂量为45 ~ 50Gy/4~5周。

•腔内后装，5Gy/次，A点剂量为50Gy（5球5腔）。

1.2.3.2.3. 术后辅助治疗所有具备下列复发危险因素者均提交妇科治疗室，统一安排进入CC0602随机临床试验，根据危险因素的大小予以不同辅助治疗。

1)淋巴结转移2)宫旁浸润3)切缘阳性（宫旁）4)肿瘤较大(> 4cm)5)脉管侵犯6)宫颈肌层浸润≥1/21.2.3.2.3.1全盆腔标准野外照射（出现下列三项危险因素中任何一项）：骨盆中平面剂量45 ~ 50Gy，同步静脉化疗(顺铂30 mg/M2/W)：•淋巴结转移•宫旁浸润•切缘阳性（宫旁）1.2.3.2.3.2. 全盆腔小野外照射（出现下列三项危险因素中任何一项）或标准盆腔野外照射（具有下列三项中2项或以上者）:骨盆中平面剂量45Gy。

•肿瘤较大(> 4cm)•脉管侵犯•宫颈肌层浸润≥1/21.2.3.2.4. 标准野与小野界定（表3）：表3. 盆腔标准野和小野照射的界面标准野小野前后野上4-5腰椎间1-2骶骨间下闭孔下缘闭孔中间两侧骨盆侧缘旁开2 cm 骨盆脊侧缘侧野前耻骨联合前缘耻骨结节后1cm后坐骨结节骶骨前平面1.2.3.2.3. 延伸野照射：髂总或腹膜后淋巴结转移、2个或以上盆腔淋巴结转移：上界L1上缘，可用适形野照射，剂量45-50Gy。

1.2.3.2.3.4. 阴道放疗：阴道切缘阳性者，补充阴道粘膜下0.5 cm 处45 Gy腔内放疗(7.5 Gy/次，共6次)1.2.3.3. IB2~IIA(> 4cm)期均要求均进入CC0601临床试验，随机入下列4组：•直接手术组；•先介入化疗，再手术组；•先静脉化疗，再手术组；•先腔内放疗，再手术组。

1.2.3.3.1. 主要治疗选择：•同步放化疗•根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术，通常术后辅以个体化放疗•新辅助化疗（腔内放疗），根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术；通常术后辅以个体化放疗1.2.3.3.2. 同步放化疗：•盆腔前后4野照射（标准野中央挡铅４cm），180~200cGy/次，骨盆中平面（B 点）剂量为45~50Gy/4~5周•腔内后装，5 Gy/次，A点剂量为50Gy（5球5腔）•同步化疗(顺铂30 mg/M2/W)1.2.3.3.3. 首选手术和术后可予辅以个体化放疗：1.2.3.3.3.1. 术后辅助治疗1.2.3.3.3.1.1. 全盆腔标准野外照射，中骨盆剂量45Gy，同步化疗(顺铂30 mg/M2/W)：•淋巴结转移•宫旁浸润•切缘阳性（宫旁）1.2.3.3.3.1.2. 全盆腔小野外照射（出现下列三项中任何一项）或标准盆腔野外照射（具有下列三项中2项或以上者）: 骨盆中平面剂量45Gy。

•肿瘤较大（> 4 cm）•脉管侵犯•宫颈肌层浸润≥1/21.2.3.3.4. 新辅助化疗（放疗）后行根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除•随机临床试验证据表明，铂类为主的新辅助化疗后手术治疗效果比放疗效果好，但未见与放化疗效果的比较•新辅助放疗：术前腔内放疗2球1腔，A点剂量15 Gy •新辅助化疗方案：静脉或动脉介入化疗: 顺铂为主方案图2. IB-IIA 期宫颈癌治疗规范 （LN ：淋巴结； DDP ：顺铂）IB 期 IIA 期●根治性子宫切除 ●盆腔淋巴结切除●增大腹主动脉旁淋巴结活检或切除●淋巴结阴性 ●无危险因素 淋巴结阴性 但有下列危险因素： ●深肌层浸润 ●脉管浸润 ●肿瘤> 4 cm●1个盆腔LN 阳性 ●切缘阳性 ●宫旁侵犯●盆腔阳性LN ≥２ ●腹主动脉胖LN阳性 ●髂总淋巴结转移观察随访盆腔外放疗盆腔外放疗+ DDP 周疗1.2.4. 晚期宫颈癌：IIB, III和IVA期1.2.4.1. 首选治疗：•标准治疗为内外放疗和同步化疗•首选盆腔除脏术仅在IVA期且病灶未侵犯到盆壁，特别是如果出现膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘患者。

1.2.4.2. 放射剂量和技术：•标准治疗为外照射加腔内近距离照射，同时铂类为主方案的同步放化疗。

•总治疗剂量：A 点剂量75-80 Gy；B点剂量55~60 Gy。

•全盆腔标准野照射，骨盆中平面剂量达到25Gy/3Ws, 改盆腔4野照射，中平面剂量20 ~ 25Gy，后装A点剂量35Gy (4球3腔)。

•也可采用适形或调强适形放疗。

•髂总或腹主动脉淋巴结阳性(影像学或活检证实) ，予以延伸野照射。

•顺铂30 mg/M2/WIIB-IVA期盆腔、腹腔CT●盆腹腔淋巴结> 1.5 cm●附件肿块●盆腔、腹腔阴性胸部CT胸部阴性胸部阳性●切除附件肿块●腹膜外切除肿大淋巴●盆腔、延伸野放疗+ DDP周疗姑息性盆腔放疗●盆腔放疗+ DDP周疗●±延伸野放疗图3. 晚期宫颈癌的治疗规范图（DDP：顺铂）1.2.5. IVB期和复发宫颈癌•复发可能位于盆腔或远处，多数发生于诊断后的2年内，预后差，中位生存时间为7个月；•减轻痛苦、缓解症状极为重要；1.2.5.1. 首次治疗后复发处理：治疗方式取决于患者状态、复发或转移部位和范围、以及以前治疗方式。